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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
JOUER EN 2CV S’AMUSE 9/10/11 Juin 2017
PRAIRIE DE LA FONTAINE 37260 MONTS
CONDUCTEUR
Nom………………………………………………………………………..Prénom …………………………………………Age …………
Adresse : …………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………….
Code Postal …………………………. Ville ……………………………………………………………………………..…………………..
Pays : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………..…Email : …………………………………………………………………
PASSAGER(S))
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………..……………………………………..…………………..
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………….………………………………..………………………
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………..……………………………………..…………………..
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………………………….……………………………………..…
CLUB
Nom et Département …………………………………………………………………………………………………………………………
VEHICULE
Modèle/ Type/Année : ………………………………………………………………………… Immatriculation : ……………………………………………
Participation tout le week-end (9/10/11/06/2017)
VEHICULE + CHAUFFEUR

1 X 19 €

19 €

PASSAGER(S)

..… X 15 €

..….€

….. X

......€

ENFANT(S) DE 6 à 12ANS
Enfant(s) de -6 ans

Merci de cocher votre Date
d’arrivée

9€

gratuit

gratuit

TOTAL

.…..€

Vendredi 09/06/17

Accueil entre 17h et 21h

Samedi 10/06/17

Accueil de 8h à 9h

Participation Uniquement le Samedi 10/06/2017 (4 personnes/véhicule)
RALLYE + APERITIF + 1 PLAQUE
X 10€ par véhicule
APERITIF + REPAS
X 12€ par personne

…….€
…….€

Participation Uniquement le dimanche 11/06/17 (4 personnes/véhicule)
BALADE + 1 PLAQUE + REPAS SORTI DU COFFRE

X 10€ par véhicule

……. €

Votre règlement par chèque à l’ordre de JOUER EN 2CV à envoyer à l’adresse suivante avant le 24 mai 2017 :
JOUER EN 2CV – chez Mr Pagé Emmanuel – 20 rue Maurice Ravel – 37260 MONTS
L’inscription sera validée dès réception du règlement.
Chaque personne inscrite sur ce bulletin se conformera au règlement intérieur ci-joint et s’engage à le respecter.

Date et Signature Obligatoire
Sac d’accueil avec plaque de rallye.
Petits déjeuners offerts samedi et dimanche.
Samedi soir : apéro’deuch et repas compris dans l’inscription (sans boisson).
Possibilité de restauration rapide le vendredi soir et dimanche midi
Repas tiré du coffre vendredi soir, samedi midi et dimanche midi.
Pour plus d’informations : Manu 06.15.52.13.45 ou Fred 06.12.41.14.55
Cadre réservé à l’organisation
Rencontre « JOUER EN 2CV s’amuse » 09/10/11 juin 2017 à MONTS 37

Chèque N° ………………………………………………………………………
Banque : ………………………………………………………………………….


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