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LBV-Personalnummer

Für kurzfristig Beschâftigte
25

Ich habe seit dem 1. Januar dieses.Iahres bereits eine/mehrere befristete Beschâftigungen im In- oder Ausland ausgeübt.

I

nein

E jn

!
I
!

in einem Angestellten- oder Arbeiterrerhâltnis
in einenr Bcanrtenverhliltnis
in cincr gcringtiigigen tlcschailligung

genrâB Angabcn in nachstchender Iabcllc (g-el. Angabe n aul'gesorrclerten

vom

bis

Tatsâchliche Arbeitstage in
diesem Zeitraum

[]latt)

Wôchentliche Arbeitszeit

(in Srunden)

Monatliches Bruttoarbeitsentgelt
(einschl. anteiliger Einmalzahlungen)

n
I
I

L.

I

unter 450

EUR

unter 450

EUR E iiber

untcr 450

l']tlR n

tiber 450 EUR
450 EUR

übe. +50 tlLlR

Anlagen

Folgende Unterlagen füge ich bei:

I
n
I
g

Mitgliedsbescheinigun-e rler Krankenkasse nach s\ 175 SGI] V

(;cbrrrlsurkunde/n

K

incl/cr

Studienbescheinigung

Studienbescheinigung und Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse werden nachgereicht

tr

Ich versichere, dass meine Angaben vollstândig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in
den vorstehend dargelegten Verhâltnissen eintretende Ânderung dem Landesamt für Besoldung und Versorgung
NR\ilr 40192 Düsseldorf, sofort anzrzeigen, und dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspâteter
oder fehlerhafter Meldung zu viel erhalten habe, zurückzahlen muss.

Für Beschâftiste im Niedrielohnbereich:
Ich habe das Merkblatt im Anhang zur geringfügig entlohnten Beschâftigung und zur Beschâftigung innerhalb der
Gleitzone zur Kenntnis genommen.

18t02t2017
Ort, Datum

Hinweis:
Die mit diesem Vordruck erhobenen personenbezogenen Daten werden unter Beachtung des § 29 Datenschutzgesetz für das
Land Nordrhein-Westfalen (DSG NRW) verarbeitet. Ihre Angaben sind erforderlich, um die Sozialversicherungspflicht und
die Ztsatztersorgungspflicht korrekt zu beurteilen und lhr Entgelt in der zustehenden Hôhe berechnen zu kônnen. lhre
Mitwirkungspflicht ergibt sich aus § 28 o des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IY).

SlaluserklàrLlng Soz./Vlll-

LB!'(A)02_SV_2016_07

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