Engagement prix Maxxess 2017 .pdf


Nom original: Engagement prix Maxxess 2017.pdfTitre: Engagement prix Maxxess 2017Auteur: Lucie

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MOTO CLUB DE L’AUSTREBERTHE
BULLETIN D’ENGAGEMENT
MOTO-CROSS du 1er MAI 2017
CATEGORIE

PRIX MAXXESS ROUEN
(Licence compétition obligatoire) (licence à la journée non acceptée)
Tout bulletin incomplet ne sera pas pris en compte.

PILOTE
Nom....................................................

Prénom...............................................

Adresse......................................................................................................................
Code Postal.........................................

Commune.........................................

Téléphone............................................

Date de Naissance............................

Ligue...................................................

Club.................................................

NUMERO DE LICENCE.......................................................................................
PERMIS N°................................................. Date et lieu délivrance.......................
CASM
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------MOTO :
MARQUE............................
CYLINDREE...........................................
2 temps - 4 temps (rayer la mention inutile)
Numéro souhaité

ou

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à l’observer sans aucune réserve
Signature (précédée de la mention lu et approuvé)
Fait à
Le
1 BULLETIN PAR ENVELOPPE A RETOURNER avant le 15 MARS 2017
Accompagné :
- Une enveloppe timbrée pour confirmation.
- Un chèque de 37 € qui représente votre droit d’inscription et frais de gestion, la
location du transpondeur et la redevance commissaires.
- Un chèque de caution de 50€ qui vous sera restitué le jour de la course.
Chèques à l’ordre du MOTO CLUB de l’AUSTREBERTHE.
TOUTE PERSONNE ENTRANT DANS LE PARC DEVRA ETRE MUNIE D’UN
BRACELET DE CONTROLE. TAPIS DE SOL OBLIGATOIRE. FERMETURE DU
PARC le 30 AVRIL A 22H00.
ENGAGEMENT
Monsieur Eric FOURÉ 1038 route de Clères 76690 LA HOUSSAYE BERANGER
Tel 06.20.85.16.15 - e-mail : MELNINIE76@hotmail.fr


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