Fiche d'inscription .pdf


Nom original: Fiche d'inscription.pdfAuteur: Remy Tissoux

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STAGE FOOTBALL ASTRM
DU 10 AU 14 AVRIL 2017
COMMUNES SIRAE :VOIR

BAREME

COMMUNES EXTERIeURES :

50€

D22

RENWEZ &
MONTCORNET

DE 6 à 17 ANS

PLACES LIMITEES

FILLES & GARCONS

Siège social : 2 rue des Vieux Près, 08090 MONTCORNET , tél : 03-24-54-81-10, Mail : sirae.ads@orange.fr
Président : Régis DEPAIX : 03-24-54-98-54 - Vice président : Robert COLSON : 06-20-26-17-39
Vice Présidente : Murielle TENTORI : 06-35-96-51-14. Directeur : Stéphane FAYTRE : 06-08- 73-37-53
Accueils ARREUX : 03-24-53-01-93 , CLIRON : 03-24-54-80-63 , LONNY : 03-24-54-95-96 , HARCY : 03-24-35-11-32
RENWEZ : 03-24-54-56-04 , MONTCORNET : 03-24-53-81-10, SORMONNE : 03-24-50-01-36
SIRET : 25080206300017 APE : 8412Z
80-63 , LONNY : 03-24-54-95-96 , HARCY : 03-24-35-11-32

BULLETIN D'INSCRIPTION VACANCES D'AVRIL 2017
(imprimé à rendre impérativement avant le 30 mars 2017 au SIRAE , Mairie de MONTCORNET )
1 BULLETIN PAR ENFANT
La facturation sera effective en cas d'absence sauf en cas de présentation d'un certificat médical
( délibération du Comité Syndical du 18/02/04)
NOM ET PRENOM DES PARENTS : ....................................................................... .............
ADRESSE :........................................................................ TEL DOMICILE : __/__/__/__/__
CODE POSTAL : _ _ _ _ _ COMMUNE : ......................................TEL PORTABLE : __/__/__/__/__
TEL TRAVAIL : __/__/__/__/__

NOM ET PRENOM DE L'ENFANT : ....................................................................... .............
DATE DE NAISSANCE :

__/__/____

Tm

Accueil
7h30-9h00

SOIT : .......... ANS

Accueil
17h00-18h30

Ts

Lundi 10/04
Mardi 11/04
Mercredi 12/04
Jeudi 13/04
Vendredi 14/04

Tm : Transport Matin
Ts : Transport Soir

Cochez les cases
correspondantes.

Si transport, précisez la commune de départ et de retour de l'enfant.
□ Arreux
□ Cliron
□ Lonny □ Montcornet □ Harcy □ Renwez

□ Sormonne

□ Charroué

Bénéficiez-vous d'une participation externe ? □ OUI laquelle : ............ □ NON
REMISE IMPERATIVE DES BONS AVEC CETTE INSCRIPTION
Tout bon non fourni à l'inscription ne sera pas pris en compte
AUTORISATIONS :
□ NON
□ OUI
J'autorise mon enfant à repartir seul de l'accueil ou du bus .
□ NON
□ OUI
J'autorise l'AS TRM et le SIRAE à photographier et/ou filmer mon enfant, et à
utiliser son image dans le cadre d'activités, de communication presse ....
□ NON

□ OUI

J'autorise les animateurs du SIRAE ou Educateurs de l'AS TRM à maquiller mon
enfant lors des animations .

A ................................................ le : ........................ SIGNATURE :

Les plannings d'activités ainsi que les horaires de transport vous seront communiqués après
la clôture des inscriptions, sur votre confirmation d'inscription.
Vos factures sont désormais payables sur internet :
SIRAE : www.tipi.budget.gouv.fr ( plus de renseignements 03.24.54.81.10 )
Les inscriptions sont à remettre au SIRAE à la mairie de Montcornet.
EXTERIEURES : Dossier d'inscription COMPLET à remettre au sirae à la mairie de Montcornet
accompagné du règlement par cheque de 50€ à l'ordre de " AS TRM "


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