Inscription .pdf


Nom original: Inscription.pdfTitre: Fiche d’inscriptionAuteur: quizz

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VOLCAN’ SNOW DOGS
18 ET 19 MARS 2017

SANCY NEIGE – MD et LD
MUSHER
Nom : ...................................................................
Prénom : ......................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................
Ville : ...................................................................
Code postal : ................................................
Téléphone : ..........................................................
E-mail : ........................................................
N° de licence 2016/2017 : ...................................
Club d'Affiliation : ......................................
Nationalité : .........................................................
Date de naissance : ......................................
CATÉGORIES
Longue Distance □
Moyenne Distance □
S JH □
PS □
LT1 □ LT1-3 □
PH □
D1 □
C1 □
B1 □
A1 □
01 □
S JF □
LT2 □ LT2-3 □
PF □
D2 □
C2 □
B2 □
A2 □
02 □
SJ3 □






PS3

LT0 □ LT0-3 □
P3
D3
C3
B3
A3
03
CHIENS
Race : .................................................................
Nombre en stake-out : .................................
Nombre de chiens attelés : .................................
Age minimum des chiens : 18 mois révolus
INSCRIPTION ET REPAS
Licenciés FFPTC/FISTC (repas inclus)
Inscription musher senior MD
Inscription musher junior MD
Inscription musher senior LD
Inscription senior MD (autres Fédérations)
Inscription junior MD (autres Fédérations)
Inscription senior LD (autres Fédérations)
Repas accompagnateur
Repas jeune (jusqu’à 16 ans) :
Repas enfant gratuit (jusqu’à 12 ans)

Repas
:
:
:
:
:
:
:
:

42 €
7€
47 €
49 €
14 €
54 €
18 €
12 €

Arrivée prévue :
Vendredi matin □
Nuit du vendredi au samedi □
Samedi matin □

NON

..............
..............
..............
..............
..............
..............
..............
..............
Nombre : ..........

Total
DIVERS :

OUI

Véhicule :
Voiture □
Remorque □
4x4 □

----------..............

Fourgon □
Camping car □
Caravane □

IMPORTANT

Tente □

La fiche cyno-sanitaire doit être jointe systématiquement à chaque inscription.
Tous les chiens présents à la stake-out doivent être mentionnés sur la fiche et être à jour de leurs
vaccins.

Je m’engage à respecter les règlements de la F.F.P.T.C.
Signature :

Date :


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