LES CONTAMINES MONTJOIE Fiche Inscription 2017 .pdf


Nom original: LES CONTAMINES MONTJOIE Fiche Inscription 2017.pdfAuteur: AMM

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LES CONTAMINES MONTJOIE (Haute-Savoie)
Domaine Nordique (NOTRE DAME DE LA GORGE)

4 et 5 MARS 2017
FICHE à RETOURNER AVANT le 1er MARS 2017 à :
Philippe COCHET, 1083 Rue Tom Morel - 74130 - ENTREMONT (Tél 06 73 70 87 86)
@ pcochet89@gmail.com
A joindre à l’inscription : Votre Règlement à l’ordre de CTPMV + Fiche Cyno-sanitaire
MUSHER :
NOM : ……………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………… VILLE : …………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………… Adresse @mail : ………………………………………………..………………
Club d’Affiliation : ………………………………………………………………NATIONALITE…………..…………………….……….
N° de Licence FFPTC 2016/2017 : ……………………………………………………………………………..…………..…………….
N° de Licence FISTC 2016/2017 : ………………………………………………………………………………………………………….
N° Licence FFST 2016/2017 : …………………………… Club d’Affiliation : ……………………/ PAYS ………..………….
CATEGORIES.
SJ H 1 Chien
SJ F 1 Chien
SJ H 2 Chiens
SJ F 2 Chiens






P H
P F





0 1
0 2
0 3





A 1
A 2
A 3





B 1
B 2
B 3





C 1 □
C 2 □
C 3 □

D 1
D 2
D 3

CHIENS
Husky Sibérie : Nombre attelé ….………………… Nombre en stake out : ………………………..
Esquimaux Groënland ……………………………….. Nombre en Stake-out : ………………………
Malamute Alaska : Nombre attelé ………………… Nombre en stake out : ………………………..
Samoyède : Nombre attelé …………………….…….. Nombre en stake out : ………………………..
(La fiche cynosanitaire doit être jointe systématiquement à chaque inscription. Tous les chiens présents à la
stake-out doivent être mentionnés sur la fiche, et être à jour de leurs vaccins)

FRAIS D’INSCRIPTION MUSHER :
□ Senior (Sprint) FFPTC/FSLC/FISTC : 32 Eur
□ Junior (Sprint) FFPTC/FSLC/FISTC : 7 Eur

□ Senior (Sprint) FFST/WSA : 39 Eur
□ Junior (Sprint) FFST/WSA : 14 Eur

IMPORTANT : Aucune « demande de licence en cours » ne sera valable (joindre copie de la licence)
REGLEMENT : Un chèque par inscription, qui sera débité au moment de la course ou détruit en cas
d’annulation de celle-ci.
Tout règlement, par chèque uniquement, doit être joint à votre inscription et libellé à l’ordre du Club
organisateur
Pénalité : Les inscriptions envoyées après la date limite seront majorées de 10 €
Je reconnais sincères et véritables les renseignements ci-dessus et m’engage à respecter les
règlements sportifs et les organisateurs.
A……………………………………………………….. Le : …………………………..
SIGNATURE :






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