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n° 11753*02

Certificat de vie
Décret 1277-2000 du 26 décembre 2000

Autorité étrangère destinataire

Le Maire de
certifie que :
❐ M.

❐ Mme

❐ Mlle

Nom de naissance :
Nom d’usage :
(nom du mari, de l’autre parent...)

Prénoms :
Date de naissance :
Domicilié(e) :
Code postal :

Commune :

s’est présenté(e) aujourd’hui devant moi
Pièce d’identité présentée :

Je lui ai délivré le présent certificat de vie qu’il (elle) a signé devant moi.
Fait à
Signature de l’intéressé(e), attestant sur l’honneur
l’exactitude des renseignements portés ci-dessus

, le
Pour le Maire et par délégation

Article 441-7 du code pénal
“Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait :
1 - d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2 - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3 - de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 euros d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor
public ou au patrimoine d’autrui”.

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Certificat de vie

n° 11753*02

Procuration
Décret 1277-2000 du 26 décembre 2000

Autorité étrangère destinataire

Le Maire de
certifie que :
❐ M.

❐ Mme

❐ Mlle

Nom de naissance :
Nom d’usage :
(nom du mari, de l’autre parent...)

Prénoms :
Date de naissance :
Domicilié(e) :
Code postal :

Commune :

qui n’a pas pu se présenter en raison de son état de santé
a donné pouvoir le
Nom :

à

❐ M.

❐ Mme

❐ Mlle

Prénoms :

Pièce présentée par le mandataire :

Je lui ai délivré le présent certificat de vie que le mandataire a signé devant moi.
Fait à
Signature de l’intéressé(e), attestant sur l’honneur
l’exactitude des renseignements portés ci-dessus

, le
Pour le Maire et par délégation

Article 441-7 du code pénal
“Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait :
1 - d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2 - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3 - de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 euros d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor
public ou au patrimoine d’autrui”.

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