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Bulletin d'inscription EDSR 2B .pdf


Nom original: Bulletin d'inscription EDSR 2B.pdf
Auteur: La Griffe

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JOURNÉE DE LA MOTO ET DU SCOOTER
EDSR 2B
06 MAI 2017
BULLETIN DE PRÉ-INSCRIPTION
PILOTE
NOM : * …................................................... Prénom :* …..................................................…….......
Date de naissance :* …../...../..........
Adresse * : …...............................…………………………………………………………………………
Moto engagée * : marque …........................ modèle …....................... cylindrée ….........…….....
Assurance * : société ….......................................... Validité ….......................................……........
Contact : tél …........................................ Adresse mail : …......................….....................…....…..
Signature :

PASSAGER
NOM : * …................................................... Prénom : *…...................................................……......
Date de naissance : *…../...../..........
Contact : tél …........................................ Adresse mail : …...................…....................…...........
Signature :
* renseignements obligatoires
Bulletin de pré-inscription à nous retourner par mail ou à déposer dès que possible :
Brigade Motorisée de Vescovato (Journée de la moto et du scooter)
Chemin Mucale
20215 VESCOVATO
TPH : 06.01.14.60.43
( Accompagné d'une autorisation parentale si vous êtes mineur *)


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