Certificat prélèvement Chat Lyon 2016 .pdf


Nom original: Certificat prélèvement Chat Lyon 2016.pdf
Titre: Certificat prélèvement Chat Lyon 2016
Auteur: Marie ABITBOL

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Recherches génétiques
chez le Chat
Dans le cadre de recherches génétiques dans les différentes races félines, nous collectons des échantillons
ADN de chats LOOF appartenant à toutes races.
-

remplir le formulaire
joindre une photocopie du pedigree
joindre 5ml de sang prélevé sur EDTA (tube à bouchon violet, envoi en courrier simple dans une
enveloppe à bulles) ou 2 brossettes buccales ou 2 cotons tiges (qui peuvent être réalisées par vousmême et envoyées en lettre simple).

Les docteurs vétérinaires de l’Ecole Vétérinaire de Lyon (VetAgro Sup) ainsi que tous les membres du projet
CHAT s’engagent à respecter une totale confidentialité sur les informations transmises.
En cas de besoin, vous pouvez contacter le Dr. Marie Abitbol au 04-78-87-25-66
ou par mail : marie.abitbol@vetagro-sup.fr.
Identité du chat :
(Numéro de dossier VetAgro Sup si le chat a été reçu en consultation à VetAgro Sup : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)
Nom :
Sexe :

__________________________
mâle

femelle

Date de naissance :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Race : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° d’identification : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Couleur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Remarques éventuelles :

Vos coordonnées postales :

Adresse électronique :
Je consens à l’utilisation du prélèvement ADN de mon chat décrit ci-dessus à des fins de recherche génétique.
- Le prélèvement pourra être utilisé par VetAgro Sup et ses laboratoires partenaires.
- L’identité du prélèvement restera confidentielle.
Lu et approuvé.
Date
Signature

Nous vous remercions d’envoyer cette fiche accompagnée du pedigree et des prélèvements au :
Dr Marie ABITBOL
Génétique
VetAgro Sup - Campus Vétérinaire de Lyon
1 Avenue Bourgelat
69280 Marcy L'Etoile


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