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Fiche d'inscription .pdf



Nom original: Fiche d'inscription.pdf
Auteur: Dureau

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29 et 30 avril 2017
MOLLEGES (13940)
Un weekend dédié à la pratique du véhicule tout terrain

Organisation :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
alpilles4x4organisation@yahoo.fr
ALPILLES4X4ORGANISATION
Accès :
Espace MANSON
3 Route de Noves,
13940 Mollégès
Coordonnées 43° 48’25.71’’N - 4° 56’56.10’’ E

Sortie autoroute A7 Avignon Sud : 12 Km
Sortie Autoroute A7 Cavaillon : 10 Km
Contact:
Fabien: 06 98 19 44 63
William : 06 19 49 93 94
Alain (Trial 4x4): 06 75 21 95 15

PROGRAMME
Samedi 29/04
• 08H30 : Accueil des participants Trial 4X4
• 09H00 : Ouverture salon visiteurs
• 10H00 : Début trial amateur (draille des Parties) 2km
• 18H00 : Fin trial amateur-Retour village
• 19H00: Pot de l’amitié-Remise des prix
• Soirée : Apéritif concert - Repas (sur réservation)-Concert Rock
• 00h00: Fermeture des portes

Dimanche 30/04
• 08H30 : Accueil des participants Trial 4X4.
• 09H00 : Ouverture salon visiteurs
• 10H00 : Début trial amateur (draille des Parties)
• 17H00 : Fin trial amateur-Retour village
• 19H00: Pot de l’amitié-Remise des prix

Buvette et Restauration sur place

INSCRIPTION TRIAL 4X4 AMATEUR
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
Tarifs (cochez la case de votre choix)

 Trial Samedi 29 avril
: 30 euros
 Trial Dimanche 30 avril : 30 euros
 Week end
: 50 euros

(Règlement à l’ordre d’Alpilles 4x4 Organisation)

L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Pilote :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………
Copilote :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :

RESERVATIONS BIVOUAC et/ou REPAS
(Soirée du samedi 29 avril)
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES

L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

 Apéritif concert
 Repas (Paella)
 Concert Rock – Buvette

Réservation EMPLACEMENT BIVOUAC

(Gratuit)

Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Conducteur :
Nom : …………………………………………………Prénom ……………………………………………
Nombre de passagers :……………………….

Réservation REPAS du samedi soir
Nom : …………………………………………………Prénom : ……………………………………………
Nombre de repas :………………………………..X14 euros = ……………………………………

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :

INSCRIPTION A LA RANDONNEE 4X4
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
Tarif : 20 euros/véhicule (Règlement à l’ordre d’Alpilles 4x4 Organisation)
L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

Conducteur :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………
Passagers :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Immatriculation :…………………………………



Je m’engage à respecter l’itinéraire de randonnée en respectant les règles de circulation et
en respectant les règles de protection de l’environnement.
Je certifie circuler avec un véhicule en règle.

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :


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