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Fiche d'inscription.pdf


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Aperçu texte


INSCRIPTION TRIAL 4X4 AMATEUR
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
Tarifs (cochez la case de votre choix)

 Trial Samedi 29 avril
: 30 euros
 Trial Dimanche 30 avril : 30 euros
 Week end
: 50 euros

(Règlement à l’ordre d’Alpilles 4x4 Organisation)

L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Pilote :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………
Copilote :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :