Fragebogen .pdf


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Name:
Vorname:
Adresse:
Alter:
Wie viele Jahre besitzen Sie praktische Erfahrung im Motorrad fahren?
Jährliche Fahrleistung in Kilometern:
Welche Maschine besitzen Sie im Moment?
Hatten Sie jemals eine Blockade oder einen zeitlichen Bewegungsverlust /
Einschränkung ihres/ihrer Daumen?

Rechts:

Links:

Aus welcher Ursache?
-Traumatisch (auf Grund einer Verstauchung)?

Ja:

Nein:

-Aufgrund Grund der Bedienung ihres Motorrades (Vibrationen, Härte der
Bedienung)

Ja:

Nein:

- Eher auf großen Strecken

Ja:

Nein:

Waren Sie aus diesem Grund bereits schon in Behandlung?

Ja:

Nein:

Ja:

Nein:

Falls ja, welcher Art?
Haben Ihnen eine Behandlung gehabt?
Welcher?
Waren Sie bereits schon gezwungen auf Grund dieses Problems ihr Motorrad zu
wechseln?

Ja:

Nein:

Die Beantwortung dieses Fragebogens wird streng vertraulich behandelt, weder
veröffentlicht, jedoch werden sämtliche Antworten, auch negativer Art statistisch
erfasst.

Herzlichsten Dank für das zurücksenden dieses Fragebogens an:
clouard.jacques@bbox.fr


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