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170314 Fiche inscription Vacances Printemps 2017 .pdf


Nom original: 170314 Fiche inscription Vacances Printemps 2017.pdf
Auteur: ahuault

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FICHE D’INSCRIPTION
Accueils de Loisirs ou Espaces Jeunes
pour les vacances de Printemps
du 10 Avril au 21 Avril 2017
L’inscription à l’accueil de Loisirs ou à l’Espace Jeunes se fait à partir du lundi 20 Mars 2017 (sous réserve de places
disponibles). Le paiement est à joindre à cette inscription et impliquera obligatoirement une facturation, que l’enfant ait
été présent ou non.
Pour les périodes suivantes, une nouvelle fiche d’inscription sera à retirer dans les accueils de loisirs ou au Guichet Unique,
32 Bd Chasles à Chartres, ou aux P.E.P 28, 83 rue de Fresnay à Chartres ou à l’Assoc. Val de l’Eure, 2 rue du Général de Gaulle à SaintGeorges-sur-Eure ou sur le site internet www.lespep28.org.
Pour toute nouvelle inscription en cours d’année scolaire, il convient de remplir le dossier unique, si celui-ci n’a pas été renseigné au
préalable.

Autorité parentale

Nom

Prénom

Tél. :

Nom

Prénom

Tél. :

Adresse :
Mail :
Nom

1er Enfant / Ado

Prénom

Date de naissance :

/

/

Maternel

Nom

2ème Enfant / Ado

/ Ado

Prénom

Date de naissance :

/

/

Maternel

Nom

3ème Enfant / Ado

/ Elémentaire

/ Elémentaire

/ Ado

Prénom

Date de naissance :

/

/

Maternel

/ Elémentaire

/ Ado

Merci de cocher l’accueil de loisirs ou l’Espace Jeunes choisi :
Accueil de loisirs pour les primaires
Les Accueils de Loisirs
(3-11 ans)








Les Espaces Jeunes
(Collégiens et Lycéens -18 ans)

AMILLY
BAILLEAU-L’EVEQUE
DAMMARIE
JOUY
MORANCEZ
SAINT-GEORGES-SUR-EURE
SOURS

 DAMMARIE
 SAINT-GEORGES-SUR-EURE
 SOURS

Merci de cocher les jours retenus :
REPAS
(Préciser si PAI, sans
porc, etc…)

MATIN(S)

PRESENCE(S)
1er

1er

APRES-MIDI(S)
1er

COUT:
1

2ème

3ème

2ème

3ème

2ème

3ème

Lundi 10/04

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Mardi 11/04

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Mercredi 12/04

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Jeudi 13/04

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Vendredi 14/04
Mardi 18/04

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Mercredi 19/04

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Jeudi 20/04

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Vendredi 21/04

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Stage « métiers de l’audiovisuel »

Ados : 12, 13 et 14/04 (Tarif 1 jour avec repas x3)

Cocher >



Stage « découverte de la cuisine »

Ados : 18 et 19/04 (Tarif 1 jour avec repas x2)

Cocher >



TOTAL:

COUT:
2

COUT:
3

BARÈME DE PARTICIPATION DES FAMILLES :
Frais de dossier : A votre première inscription entre le 1er juillet et le 30 juin de chaque année, vous devez
être à jour de votre paiement de 20,00 euros par famille par année.

Tarif pour le 1er enfant ou adolescent
Tranches

Revenu fiscal
de référence /12

T-1
T-2
T-3
T-4
T-5
T-6
T-7
T-8
T-9
T-10

De 0 à 1220
De 1221 à 1500
De 1501 à 1800
De 1801 à 2100
De 2101 à 2400
De 2401 à 2900
De 2901 à 3400
De 3401 à 3900
De 3901 à 4400
4401 et +

Tarif 1 jour
avec repas

Tarif 1 jour
sans repas

Tarif ½ jour
avec repas

Tarif ½ jour
sans repas

5,90 €
7,10 €
8,30 €
9,50 €
10,60 €
11,80 €
13.10 €
14.20 €
15,40 €
16,60 €

5,10 €
6,20 €
7,20 €
8,30 €
9,30 €
10,40 €
11,40 €
12,40 €
13,40 €
14,40 €

4,00 €
4,70 €
5,50 €
6,30 €
7,10 €
7,90 €
8,70 €
9,50 €
10,20 €
11,10 €

3,20 €
3,80 €
4,40 €
5,10 €
5,80 €
6,40 €
7,00 €
7,70 €
8,20 €
8,80 €

Tarif pour le 2
Tranches

Revenu fiscal
de référence /12

T-1
T-2
T-3
T-4
T-5
T-6
T-7
T-8
T-9
T-10

De 0 à 1220
De 1221 à 1500
De 1501 à 1800
De 1801 à 2100
De 2101 à 2400
De 2401 à 2900
De 2901 à 3400
De 3401 à 3900
De 3901 à 4400
4401 et +

ème

enfant ou adolescent et plus

Tarif 1 jour
avec repas

Tarif 1 jour
sans repas

Tarif ½ jour
avec repas

Tarif ½ jour
sans repas

5,30 €
6,40 €
7,40 €
8,50 €
9,50 €
10,60 €
11,80 €
12,80 €
13,90 €
15,00 €

4,60 €
5,60 €
6,50 €
7,50 €
8,40 €
9,30 €
10,30 €
11,10 €
12,00 €
12,90 €

3,60 €
4,20 €
5,00 €
5,70 €
6,40 €
7,10 €
7,80 €
8,50 €
9,20 €
10,00 €

2,80 €
3,40 €
4,00 €
4,60 €
5,30 €
5,70 €
6,30 €
6,90 €
7,30 €
7,90 €

: Ordres différents
si paiement par chèque
Amilly, Bailleau-l’Evêque et
Saint-Georges-sur-Eure :
= Association
Centre aéré Val de l’Eure

Dammarie, Jouy, Morancez,
Saint Prest et Sours :
= PEP 28

Tarif « Hors communes »
Tranches

Revenu fiscal
de référence /12

Tarif 1 jour
avec repas

Tarif 1 jour
sans repas

Tarif ½ jour
avec repas

Tarif ½ jour
sans repas

T-1
T-2
T-3
T-4
T-5
T-6
T-7
T-8
T-9
T-10

De 0 à 1220
7,80 €
6,90 €
5,20 €
4,40 €
Demande de facture :
De 1221 à 1500
9,30 €
8,30 €
6,20 €
5,30 €
(Entourer vos réponses)
De 1501 à 1800
10,80 €
9,80 €
7,20 €
6,20 €
De 1801 à 2100
12,30 €
11,20 €
8,30 €
7,10 €
OUI
/
NON
De 2101 à 2400
13,90 €
12,60 €
9,30 €
8,00 €
De 2401 à 2900
15,40 €
13,90 €
10,30 €
8,80 €
Mail
/
Courrier
De 2901 à 3400
16,90 €
15,30 €
11,30 €
9,70 €
De 3401 à 3900
18,50 €
16,70 €
12,30 €
10,50 €
De 3901 à 4400
20,00 €
18,00 €
13,40 €
11,30 €
4401 et +
21,60 €
19,30 €
14,40 €
12,10 €
TOTAL REGLE ET DU CE JOUR :
_________________________________________ €
CHEQUE N° : _________________
Banque : _____________________
De : _________________ €
ANCV : ________________________________ €
CESU : ______________________________ €
ESPECES : ______________________________ €
RECU N° : _________________________
Toute inscription implique l’acceptation pleine et entière du règlement de fonctionnement (consultable sur le site des
PEP 28, dans les structures de loisirs et au guichet unique à Chartres). « En raison de l’utilisation d’un logiciel commun,
vos informations seront visibles par les associations PEP28 et du Centre aéré du Val de l’Eure ainsi que des collectivités
de la ville et de l’agglomération de Chartres ».

A ______________________, le ___/___/2017

Association des PEP28

Signature(s) du (des) titulaire(s) de l’autorité parentale :

et Association du centre aéré du Val de l’Eure

83, rue de Fresnay 28000 Chartres

2, rue du Général de Gaulle 28190 Saint-Georges-sur-Eure

Tel : 02.37.88.14.14
Mail : standard@pep28.asso.fr

Tél : 02.37.26.74.07
Mail : ser.jeunesse.stgeorges-eure@orange.fr


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