Formulaire vierge demande colonies de vacances .pdf


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COS - ONE
DEMANDE D’INSCRIPTION AUX COLONIES DE VACANCES
Session N°

Du

Au

IDENTIFICATION DE L'AGENT
NOM
PRENOM

MATRICULE

CLASSIFICATION

DIRECTION / DIVISION / SCE
/

DATE D'EMBAUCHE

TELEPHONE DOMICILE

/

TELEPHONE MOBILE

ADRESSE PERSONNELLE

PRENOM DE L’ENFANT*

Date des précédentes attributions

DATE DE NAISSANCE

Prénom des enfants bénéficiaires

Particularités à signaler concernant la santé de votre enfant

Personne à consulter en cas
d’absence des Parents

A ......................................... , Le .....................................

Signature :

Case Réservée à la Commission Culture et Loisirs

*

Chaque famille ne peut inscrire plus de 02 enfants.

Case Réservée aux Membres du Bureau du COS


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