CPBB FicheInscription Camp AVRIL 2016 2017 (1) .pdf


Nom original: CPBB_FicheInscription_ Camp AVRIL 2016-2017 (1).pdfAuteur: Pierre MARCHAND

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Cergy Pontoise Basket Ball
Complexe Sportif des Maradas
Sis, passage du lycée - 95300 Pontoise
Tel : 01.30.32.17.02. – Mail : club@cergypontoisebb.fr
Web : http://www.cergypontoisebb.fr

FICHE D'INSCRIPTION CAMP AVRIL 2017
Etat civil du licencié
Nom: _______________________________________________

Prénom: ____________________________________________

Noms et prénoms des représentants légaux (père, mère, tuteurs)
Père: _______________________________________________
_________________________
Téléphones représentants:

Mère: _______________________________________________
_________________________

_______________________________________________________________________________

Email représentants:

AUTORISATIONS PARENTALES POUR LES MINEURS
Nous, soussignés, monsieur et/ou madame _______________________________________, certifions confier notre enfant
___________________________, né(e) le ____/____/________, au CPBB pour la saison de Basket Ball 2016-2017 lors des séances
d’entraînements et des matchs.


Nous donnons au CPBB toutes les autorisations concernant les dispositions à prendre en cas d’hospitalisation ou
d’intervention chirurgicale, y compris anesthésie générale et transfusion sanguine, si les secours (Pompiers, SAMU ou autre
professionnel de la santé) identifiaient un caractère urgent aux soins à apporter. Le CPBB s’engage à nous appeler au plus vite
au(x) numéro(s) de téléphone(s) fournis dans la fiche d'inscription.



Nous autorisons, notre enfant, à prendre les véhicules disponibles des accompagnateurs particuliers présents pour se rendre
aux matchs extérieurs de Basket Ball si nous ne pouvons être là et dégageons Le CPBB de toutes responsabilités.



Nous autorisons Le CPBB à faire photographier notre enfant, dans le cadre des activités organisées par l’association. Ces
photos pourront être utilisées sur les supports de communication du Club.





Autorise
journée.



N'Autorise pas mon enfant à quitter le camp par ses propres moyens à la fin de la

Fait à ______________________, le ____/____/__________
* Monsieur
« Lu et approuvé »

* Madame
« Lu et approuvé »

* Signatures obligatoires, Rayer la mention inutile

DOCUMENTS A FOURNIR POUR TOUS





La présente fiche d'inscription CPBB camp Avril 2017 complétée et signée.
Le règlement de la totalité du camp
Licenciés: 80.00€
Réduction 20.00 € pour le deuxième membre d'une même famille
Quatre titres de transport Stivo pour l'activité Aren’Ice et GoPark

Non licenciés: 100.00€

DOCUMENTS A FOURNIR POUR LES NON LICENCIE




Certificat médical ou carte d'adhérent à une activité sportive (Tampon du médecin obligatoire affichant clairement le numéro
d'immatriculation du médecin).
Assurance d'activité extra scolaire pour les non licenciés
Une autorisation parentale permanente complétée et signée (pour les non licenciés)

Les enfants devront apporter leur Pique-nique (Obligatoire sur place) chaque jour ainsi qu'une tenue adapté à
l'activité.

Cergy Pontoise Basket Ball
Complexe Sportif des Maradas
Sis, passage du lycée - 95300 Pontoise
Tel : 01.30.32.17.02. – Mail : club@cergypontoisebb.fr
Web : http://www.cergypontoisebb.fr


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