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Fiche d'inscription.pdf


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Aperçu texte


INSCRIPTION A LA RANDONNEE 4X4
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
Tarif : 20 euros/véhicule (Règlement à l’ordre d’Alpilles 4x4 Organisation)
L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement
Inscription pour la randonnée de :

 Samedi 29 Avril
 Dimanche 30 avril

Conducteur :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………
Passagers :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Immatriculation :…………………………………



Je m’engage à respecter l’itinéraire de randonnée en respectant les règles de circulation et
en respectant les règles de protection de l’environnement.
Je certifie circuler avec un véhicule en règle.

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :