Attestation de responsabilité .pdf


Nom original: Attestation de responsabilité.pdf
Titre: Attestation de responsabilité
Auteur: DS

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ALPINE 63
Renault Sport Auvergne
Mr Denis – Alpine 63
Bp 62
63370 LEMPDES

PLAUZAT, le 10 Janvier 2017
Retrouvez toutes les infos du Club sur :
http://alpine63.forumactif.com/

ATTESTATION DE RESPONSABILITE
ENGAGEMENT DE NON RECOURS
Sortie Roulage du 27 mai 2017
Je soussigné : _________________________________________________________
(Si plusieurs conducteurs, noms et prénoms ) :________________________________
Demeurant
à :___________________________________________________________________
Déclare être tout à fait conscient des risques engendrés par mon activité sur les circuits
de la manufacture « MICHELIN ». J’assume ces risques sous mon entière
responsabilité et je déclare irrévocablement, tant pour moi-même que pour mes ayants
droits, ne pas intenter d’action en responsabilité contre L’Association ALPINE 63 –
Renault Sport - Auvergne, assumant entièrement les éventuels périls matériels et
corporels que je pourrais subir du fait de ma présence sur le circuit. En cas d’accident,
sur le site de la manufacture « MICHELIN », avec un autre utilisateur, je m’engage à
régler le sinistre directement avec lui.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement et de ses consignes de sécurité que je
m’engage à respecter.
J’assume personnellement tous dommages que je pourrais occasionner que ce soit aux
biens ou aux personnes.
Model du véhicule : ______________________________________
Immatriculation ou N° moteur :_____________________________
Compagnie d’assurance : __________________________________
Je soussigné(e) ....................................................
Né(e) le ......................à ........................................
déclare avoir pris connaissance du règlement et
m’engage à m’y conformer, scrupuleusement et sans
réserve.
Fait le ....../....../ 2017 à .........................................
Association loi 1901 ALPINE 63-Renault Sport-Auvergne
Bp 62
63370 LEMPDES
Tél : (+33) 06.85.43.44.45.
E.mail : alpine63@orange.fr

Signature précédée de la
mention « lu et approuvé »


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