bulletin adhésion Pantins Baroques .pdf


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Association Les Pantins Baroques chez Virginie Thomas 52, rue du Pré-Saint-Gervais 93500 Pantin
Déclarée à la Préfecture de Bobigny sous le numéro W931015632

Cotisation d’adhesion (à remettre à l’adhérent)
€, au titre de la cotisation à l'Association Les Pantins Baroques

Recue la somme de
⃣ Especes
De M./Mme/Mlle

⃣ Cheque (à l'ordre de 'Les Pantins Baroques')
Nom :

⃣ Virement

Prénom :

Adresse :

Ce versement donne à l’adhérent la qualité de membre :
⃣ Actif (10€)

⃣ Bienfaiteur (+ de 10€)

Il ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association et le cas échéant à l’avantage fscal
prévu à l’article 199 du CGI pour lequel un recu fscal sera adressé.

Fait en deux exemplaires à

le ../../....

Le Président

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifée, l’adhérent bénéfcie d’un droit
d’acces et de rectifcation aux informations qui le concerne.

lespantinsbaroques@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------Bulletin d’adhesion (à conserver par l’association)

Numéro d’ordre : ..................
M./Mme/Mlle

Nom :

Prénom :

Adresse :
Téléphone :

Email :

Date d’adhésion :
Cotisation acquittée :

Durée de l’adhésion : 1 an

L’adhérent reconnait avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du reglement intérieur, et
déclare vouloir adhérer à l’Association Les Pantins Baroques .

J'accepte / Je refuse que mes coordonnées soient accessibles aux membres de l'association.
Fait en deux exemplaires à ...

L’adhérent

le ../../....


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