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Bulletin inscription Ronde 14 mai .pdf


Nom original: Bulletin inscription Ronde 14 mai.pdf
Titre: Bulletin inscription Ronde 14 mai
Auteur: alain

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RONDE des MOULINS et CHATEAUX

NUMERO

Ville de RUE 80120
Dimanche 14 MAI 2017
Auto-Club du Marquenterre

Réservé à l'organisation

BULLETIN D'INSCRIPTION
Pilote

Copilote

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
e-mail
Club
Voiture
Marque
Type
Immatriculation
Année

CATEGORIE
Collector - C1
Sport Prestige - C2
Réservé à l'organisation

FRAIS D'INSCRIPTION
Inscription par voiture (2 personnes)
Passagers
Adulte
supplémentaires
Enfant ( - de 10 ans)

70 €
nombre: _____________x 30 €
nombre: _____________x 25 €
TOTAL

= _________ €
= _________ €
= _________ € *

L'engagement comprend :
1 plaque rallye, 1 road book, restauration pour 2 personnes (accueil matin, déjeuner), 2 collations
Trophées et champagne pour les héros du jour,
tombola pour tous dont 1 we en gîte au Crotoy tiré au sort parmi les arrivants: www.gite-le-crotoy.com
* Modalités de réglement :
Pour être enregistré, ce dossier doit être accompagné du réglement complet
A envoyer à :
ACM - Jimmy BAUDERE
13 Chemin du Comble 80580 Epagne - Epagnette
avant le 12 Avril 2017 - nombre d'équipages limité à 50 et pas d’inscription le jour de l’épreuve
Paiement par :
2 chèques libellés à l'ordre de AUTO CLUB du MARQUENTERRE :
1 chèque de 35 € à encaisser dès réception + 1 chèque du solde à encaisser le 24/04/2017
Confirmation des engagements ou refus :
Les inscriptions seront confirmées au plus vite et une liste des engagés sera aussitot constituée
Désistements :
En cas de désistement avant le 30 Avril 2017 la somme de 35€ restera acquise au titre de frais de gestion
Après cette date la totalité des frais restera acquise à l'organisation
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription et du réglement technique et de sécurité
de la RONDE des MOULINS et CHATEAUX et en accepter les termes :
Date :
Nom - Prénom :
Lu et approuvé - Signature :

Réservé à l'organisation


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