Formulaire autorisation parentale .pdf

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Médiathèque G. Brassens
65 Grand'rue
Tél : 03 87 51 42 00
Fax : 03 87 51 77 16
www.ville-maizieres-les-metz.fr
mediatheque@maizieres-les-metz.fr

—— autorisation parentale —
Document à remettre à la Médiathèque Georges Brassens
après l'avoir rempli, daté et signé par les parents

Je demande l'inscription à la Médiathèque Georges Brassens de mon fils ou de ma fille (*)
NOM : ................................................ Prénom : ...............................................................
Né(e)le : .............................................
.
Classe : .............................................. Etablissement
.
scolaire : .........................................

Et certifie avoir pris connaissance du réglement de la Médiathèque G. Brassens et
reconnait que l'apposition de ma signature au bas de ce document implique l'acceptation
totale des clauses dudit réglement.

M. ou Mme (*) NOM (du responsable) : ..............................................................................
Prénom : ........................................... Adresse : ...............................................................
Code postal : ..................................... Commune : ...........................................................
Téléphone : ....................................... E-mail : ..................................................................

A Maizières-lès-Metz,
le ......./....../........
Signature

(*) rayer les mentions inutiles



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