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FIC}IE D,ADHESION AU CSL dU T.1è*. RAMA
Année Fédérale2*16 / 2Ot7

Joindre 1 photo

d'identité récente
Suivi trésorier : Licence vaiidée le

Side familte de

PRENOM'

:

UNIITE D{.J f\,{II.iTAIRE*

:

Re nse iE ne

ANCIENAOHEÊENT

ments

:

:

rna nt l' a dhé re nt :

Ça nce

NOM*:

sEXE*:

PRENOM*:

6RADE*

UNITE DU MILITAIRE*

:

DATE DE NAiSSAÎ.|CE*

:

ADRESSE COMPLETE*

:

TELEPHONE* DOMICILE

EMAIL*

VILLE*

:

PORTABLË

:

:

;

@

sous

Officier,

à la situotion de l"adhérent)

officier,

Défetse en

n!!

militaire du

açtivitg

t

rang,

civil

;

militaire, retraité civil,
,4utres :
extérieur à la dÉfense

famille,

réserviste, retraité

r

Je suis (cocher la case correspandante à la situatian de l'adhérent] :

Pratiquant encadrant arf:itre ou juge,
encadrant, ' : entraineur-animateur, aulres

conseilier technique,
{exemple : accompagnoteur)

en situation de handicap, désirez-vous le mentionner : OUI
Pour les personnes n'étont pss dqns cette situstion, cacher Non.

Si vous êtes
Personnel extérieur
à la Défense et coopté par deux

membres actifs

93o!r§_§11-N§§E!Ell8N

NOM:
Prénom

Agtivrtés.prattggées

:

Signature

NOM:

"

tCD +

:

CSL

=

11"RAMa

. ..

/

Non

l2,gA



+ cotisation parsection

:

1- AIÊ.SOFT

: +

6

z-

i+,€
:+r€
:+,€
:

28 ,00

34-

,

Prénom | ...

[] I r Ü

:

:

A$§ltr,lE'' : le suis (cocher la case corresponriante
PsIe!§e_en actiyj!É:

EgllE[!gN.*

rta

:

à LIEU DE NAISSANCE*

CP*

ADRESSE

x4 cm

militsire :

NOM DU MILITÀIRE*
GRADE.

3"5

.

NAUVELADHERËNT

{Tète nue)

TOTAI

..

,00





Signoture

Sornme réglée' ie

:

Signoture de l'adhércnt

J'autorise le C§t à diffuser
Ies photos me concernant dân§
Ie cadre des activités pratiquées

en numéraire
par chèque
Banque

:

{') :

, remplir ci-dessous*

:

au club.
Signature de 1' adhéTent

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F..-.*rîi. ijn litsftlicai_,i,
Ëcu. iss

r.iiÿiié::;:lriive:, jainr:r* ilt tÉ{tiiirsî fié*i:a, pq{ sativitÈ. irj'arthÉsi,:;-, ei ai.rseIvée â'j s*rrétÉri3t rr: c:l: J: ar.r,:::il.

l*iil$l;i.,:

à !'r,rir,: iju : iSl iu ii""'i.iÂinta
(*) et en rouge sont obligatoires pour l'adhéslon au club.

Les points avec

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