FICHE REPONSE .pdf

‫‪FICHE-REPONSE: Stage d’Initiation‬‬
‫)‪(A remettre à la direction des stages de la FSB (fax (72) : 590566‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪1- - ORGANISME D'ACCEUIL:……………………………………………………………..‬‬
‫‪…………………………………………………………………………………………………..‬‬
‫‪Secteur d'activités :……………………………………………………….....................‬‬
‫‪Adresse Actuelle :…………………………………………………………..‬‬
‫‪Tél/Fax/E-mail‬‬
‫‪:…………………………………………………………..‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪2- - THEME(TITRE): ……………………………………………………………...‬‬

‫‪…………………………………………………………………………………….‬‬
‫‪Résumé:……………………………………………………………………..‬‬
‫……………………………………………………………………………‪.‬‬
‫…………………………………………………………‪…………………...‬‬
‫……………………………………………‪………………………………...‬‬
‫………………………………………‪Proposé par MRS:…………………..‬‬
‫‪……………………………………………………………….……………..‬‬
‫…………………………………………………‪……………..…………….‬‬
‫‪Tél/Fax/E‬‬‫……………………………………………‪mail:…………………………...‬‬

‫‪……………………………………………………………………………...‬‬
‫‪Le‬‬

‫‪Fait à‬‬

‫‪Signature et cachet‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪3- - BINOME D'ETUDIANTS AUQUEL LE THEME EST ACCORDE:‬‬
‫‪Nom & Prénom(1): ………………………………………………………………….....‬‬
‫‪Nom & Prénom(2): ……………………………………………………………….........‬‬
‫‪Département: …………………………………………………………………………..‬‬
‫………………………………………………………………………………… ‪Section:‬‬