ASAM feuille d engagement CC MAGDELONNETTE 2017 (1) .pdf


Nom original: ASAM_feuille_d_engagement_CC MAGDELONNETTE_2017 (1).pdfTitre: Microsoft Word - ASAM_feuille_d_engagement_CC MAGDELONNETTE_2017Auteur: Alexis DABROWSKI

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COURSE COTE MAGDELONNETTE

ASA Martinique

BP 707
97200 Fort-de-France
A remplir par le concurrent
GROUPE
CLASSE

30 AVRIL 2017

NUMERO

CATEG.

RESERVE A L’ORGANISATION

PAIEMENT
Reçu le :………………..
ORDRE
Mode : CHEQUE
Ch N° :………………….

CONCURRENT PILOTE 1

2nd PILOTE

VERIF.ADM.
Le :

COMMISSAIRE

NOM
PRENOM
NATIONALITE
Permis de conduire N°

……………………………...

Délivré le :
Par le :

……………………………..
……………………………..

LICENCE N° :

……………………………..

NOM ASA

ADRESSE

TEL/FAX
SECURITE GSM à bord
GROUPE SANGUIN
RHESUS
MARQUE
MODELE

……………………………...

ANNEE

CYLINDREE

N°de CHASSIS

COULEUR

POIDS

PARTENAIRES

J’engage ma voiture dans le groupe/classe
N° IMMATRICULATION
Ma voiture est conforme à la fiche d’homologation FFSA N° :
Passeport technique obligatoire N° :
NOM du TITULAIRE de la Carte Grise
Ci-joint la somme de :
montant des droits d’engagements
Je soussigné, après avoir pris connaissance du
règlement, demande à participer en qualité de
concurrent au rallye régional MADININA.
Fait à :
Le :
Signature du concurrent

Signature du
Conducteur

Visa
Administratif

Visa
Technique


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