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Fiche inscriptions Cani cross .pdf


Nom original: Fiche inscriptions Cani-cross.pdf
Auteur: LAGADIC Jeremy

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FEUILLE D'ENGAGEMENT
CROSS CANIN

Mail : cross.suscinio@gmail.com
Portable : 06.58.77.79.56

CANIMARCHE

FORMULAIRE D'INSCRIPTION - CROSS CANIN
Organisateur : Lycée Suscinio / Etudiants BTS Gestion et Protection de la Nature
Date de la course : Samedi 8 Avril 2017

Lieu : Lycée de Suscinio (Gymnase)

Distance adulte : 4300m

Distance enfant : 1000m Max

Départ : premier départ dès 9h30

Directeur de course : Etudiants

Date de clôture des inscriptions (dossier complet) : 6 Avril 2017 (pas d'inscription sur place)
-------------------------------------------------------------------------------------------------

CONCURRENT
Licence : __________n°______________
MARCHEUR
COUREUR
Nom, prénom : ………………………………………………………………………………...… né(e) le : ………………….………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° téléphone : ……………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………
Club : ………………………………………… Régionale : ………………………………

CHIEN
(Âge minimum de participation : un an à la date de la course)
Nom : …………………………………………………. Race : ………………………………………
Affixe (facultatif) : …………………………………… né (e) le : …………………………………….
N° de tatouage ou puce : ……………………………………………………………………………….
Mâle
Femelle
Cocher votre catégorie
Catégorie
Senior

sexe
âge
Catégorie
F
FS
18 à 39ans
Poussin
M
HS 18 à 39ans
Vétéran 1
F
FV1 40 à 49ans
Benjamin
M
HV1 40 à 49ans
Vétéran 2
F
FV2 50 à 99ans
Junior
M
HV2 50 à 99ans
Les mineurs devront obligatoirement être accompagnés d'un parent.

Fille
Garçon
Fille
Garçon
Fille
Garçon

Prix : 5€
Règlement sur place à la zone de Départ

âge
CEF1 7 à 10ans
CEG1 7 à 10ans
CEF2 11 à 14ans
CEG2 11 à 14ans
CFJ 15 à 17ans
CHJ 15 à 17ans


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