FORMULAIRE INSCRIPTION 2017.pdf


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FORMULAIRE D’INSCRIPTION – SAISON 2017

Numéro de course (si disponible)
Race Number (if avaible)
Nύméro dorsal (si esta disponible)

DRIVER REGISTRATION REQUEST – SEASON 2017
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN – TEMPORADA 2017

1. CONCURRENT / COMPETITOR / COMPETIDOR :
Informations concernant la licence de participant individuel, participant d’écurie ou participant commercial
Data concerning individual competitor’s licence, team licence or comercial licence
Datos referentes a la licencia de concursante individual, concursante escuderia o concursante comercial

Nom / Name / Nombre : _____________________________________________________________________
Adresse / Adress / Dirección : _________________________________________________________________
Code Postal / Postal code / Código Postal: _______________________________________________________
Ville / City / Localidad : ______________________________________________________________________
Passeport ou CNI / Passeport number / NIF : _____________________________________________________
Téléphone / Phone number / Teléfono : _________________________________________________________
E-mail / Correo electrónico : __________________________________________________________________
N° de licence / License number / Nύm.licencia : ___________________________________________________
2. PILOTES / DRIVERS / PILOTOS :
Pilote A / Driver A / Piloto A : __________________________________________________________________
Nom / First Name / Apellidos : ________________________________________________________________
Prénom / Name / Nombre : __________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth / Fecha de nacimiento : ___________________________________________
Adresse / Adress / Dirección : _________________________________________________________________
Code Postal / Postal code / Código Postal : __________ Ville / City / Localidad : _________________________
Passeport ou CNI / Passeport number / NIF : _____________________________________________________
Téléphone / Phone number / Teléfono : ____________________ Mobile / Móvil : _______________________
E-mail / Correo electrónico : __________________________________________________________________
N° licence / License number / Nύm.licencia : _____________________________________________________
Pilote B / Driver B / Piloto B : __________________________________________________________________
Nom / First Name / Apellidos : ________________________________________________________________
Prénom / Name / Nombre : __________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth / Fecha de nacimiento : ___________________________________________
Adresse / Adress / Dirección : _________________________________________________________________
Code Postal / Postal code / Código Postal : __________ Ville / City / Localidad : _________________________
Passeport ou CNI / Passeport number / NIF : _____________________________________________________
Téléphone / Phone number / Teléfono : ____________________ Mobile / Móvil : _______________________
E-mail / Correo electrónico : __________________________________________________________________
N° licence / License number / Nύm.licencia : _____________________________________________________