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Feuille d’inscription à remplir lisiblement et à envoyer avec votre règlement à l’adresse suivante :
Mohamed Arbane 5 rue de Provence 76 800 Saint Etienne du Rouvray

Stage de Derbouka
(Percussions orientales)
Avec Mohamed

Arbane

10h-12h dimanche 30 avril 2017
au Rexy 33 rue Aroux 76 130 Mont Saint Aignan

Nom :………………………..
Prénom : ……………………
Adresse postale : ………………………………………………………………………………
Adresse mail :………………………………………………………………………………….
Téléphone :…………………………………………………………………………………….
Age (pour les mineurs) : …………………
(renseignements nécessaires pour que nous puissions vous joindre et vous rembourser en cas d’annulation)

Rayez les mentions inutiles :
Je m’inscris pour les 2h et règle 12 euros.
Instrument
• je viens avec ma propre derbouka
• j’aurais besoin que vous me prêtiez une derbouka
Ci-joint mon règlement de 12 euros :
• si possible par chèque à l’ordre d’Alif (il ne sera pas encaissé avant le stage pour que nous puissions vous le
réexpédier si le stage devait être annulé)



en espèces

L’association Alif se réserve le droit d’annuler le stage en cas de nombre insuffisant de participants ou d’absence du
professeur

Signature (celle des parents pour les mineurs) :


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