LL Formulaire Devenir FA ou FA LD .pdf



Nom original: LL_Formulaire-Devenir-FA-ou-FA-LD.pdf
Titre: LL_Formulaire Devenir FA ou FA LD
Auteur: nathalie

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Association LIAISON
LIAISON LEVRIERS
Siége : 04 Ave Châteaubriand_78250 MEZY SUR SEINE
Immatriculation W781003967_Sous Préfecture de MANTES LA JOLIE
Présidente : Nathalie
Nathalie DUHOU_Tél. 01 30 22 12 62 ou 06 78 19 61 88
Mail de contact : liaison78.levriers@laposte.net
liaison78.levriers@laposte.net

FORMULAIRE_DEVENIR FAMILLE D’ACCU
D’ACCUEIL
DE COURTE
COURTE OU LONGUE DUREE
Merci de répondre en toute transparence à ce questionnaire.
Vos réponses sont importantes, elles nous permettront de mieux vous connaître et de vous proposer
le chien le mieux adapté à votre vie (conditions, rythme, …).
Nos Lévriers et autres races prient en Famille d’Accueil Courte ou Longue Durée seront sous votre
responsabilité en partenariat avec l’association Liaison Lévriers.
Vous vous engagez à leur apporter soins, nourriture et les faire évoluer pour mieux vivre en famille.
Ils sont vaccinés, stérilisés, testés maladies méditerranéennes par le refuge et immatriculée
uniquement au nom de l’Association Liaison Lévriers.
I) VOTRE CONTACT :
Comment avezavez-vous connu notre association
association ? : _______________________________________________
_______________________________________________
Quelle déléguée régionale avezavez-vous contacté ? : _______________________________________________
_______________________________________________

II) VOTRE ETAT CIVIL (Renseignez toutes les zones) :
Nom et prénom : ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________
Adresse
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Ville : ______________________________________________________________________________________
Code postal
postal : _____________________________

Pays : __________________________________
__________________________________

Tél domicile : ___________________________

Tél portable : ____________________________

Votre adresse mail : _________________________________________________________________________
III)
III) VOTRE SITUATION DE FAMILLE (Rayez les mentions inutiles et renseignez toutes les zones) :
VOUS ETES :

- Célibataire

- Marié (e)

- Vie maritale

En activité professionnelle ? : OUI – NON

Si oui, vos heures d’absence : ______________

NOMBRE DE PERSONNES AU FOYER :
Adultes : ________________________________

Quelle tranche d’âge : ____________________

Enfants : ________________________________

Quelle tranche d’âge : ____________ ________

Tous les membres de la famille sontsont-ils d’accord pour ce projet de
de famille d’accueil
d’accueil ? OUI

– NON

IV) VOTRE HABITATION (Renseignez toutes les zones et rayez les mentions inutiles) :
Votre logement ? :

Maison

AVEZAVEZ-VOUS UN JARDIN :

-

Appartement

OUI -

NON

-

Autre : _________________

SI,
SI, OUI,
OUI, indiquer la hauteur de clôture : _________

V) VOS
VOS ANIMAUX DANS VOTRE FOYER (Renseignez toutes les zones) :
AVEZAVEZ-VOUS DEJA DES ANIMAUX :
Chat (s):

OUI

-

NON

Oui/Non

Nombre :

Age :

Sexe :

Race :

Chiens(s) : Oui/Non

Nombre :

Age :

Sexe :

Race :

Autre(s) :

Nombre :

Age :

Sexe :

Race :

Oui/Non

SONTSONT-ILS TOUS VACCINES ?

OUI

- NON

STERILISES(ES) ?

OUI

-

NON

VI) VOTRE DESIR DE DEVENIR FAMILLE D’ACCUEIL DE COURT OU LONGUE DUREE en
quelques mots, quelles sont vos motivations ? Rayez les mentions inutiles et renseignez toutes les
zones) :
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
AvezAvez-vous déjà été famille d’accueil pour un lévrier ? : __________________________________________
Si oui, pour qu’elle Association : _______________________________________________________________
Combien de
de temps : __________________________________________________________________________
Vous souhaitez accueillir ? :

Mâle

-

Femelle

Vous souhaitez devenir famille d’accueil de :

Age souhaité : ________________________

COURTE - LONGUE durée

Combien d’heures par
par jour le lévrier serasera-t-il seul ? ____________________________________________
____________________________________________
Nombre de promenades quotidiennes ? ______________ Durée ? ______________________________
Qu’allezu’allez-vous faire du lévrier pendant les vacances ? ____________________________________________
IMPERATIVEMENT
T prévenir l’Association
Si vous ne pouvez pas l’emmener avec vous, vous devez IMPERATIVEMEN
qui se chargera de sa prise en charge en votre absence.
Où va vivre le lévrier la journée : ___ ________________ Où dormiradormira-t-il ? : _____________________
Coordonnées de votre vétérinaire (Nom, Adresse et Tél.) : _____________________________________
_____________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Combien de kilomètres seriezseriez-vous prêt à faire
faire pour aller chercher un lévrier
lévrier à prendre en charge :
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Si vous ne pouvez pas aller chercher le lévrier, souhaitezsouhaitez-vous la mise en place d’un covoiturage : ___

VII) L’EDUCATION
L’EDUCATION EN QUELQUES MOTS (Rayez les mentions inutiles) :
Les Lévriers d’Espagne
d’Espagne sont des chiens qui ne connaissent rien à la vie de famille.
L’arrivée dans une famille est pour eux une découverte de tout : les
les bruits quotidiens (sonnerie de
téléphone,, télé, Etc…),
…), un coussin, un canapé,
canapé, les câlins, ce qu’ils ont
ont droit ou pas droit.
droit. Les lévriers
téléphone
ont une grande capacité d’adaptation, mais il leur faudra cependant un temps d’adaptation (de
quelques jours à plus).
Parfois,
arfois, il peut arriver pour certains qu’ils
qu’ils ne soient
soient pas propres.
Tout cela est dû à leurs conditions de vie en Espagne,
Espagne, en refuge, ils sont parqués dans des box,
souvent surpeuplés,
surpeuplés, vivent, dorment, mangent et font leurs besoins dans ce faible espace.
RassurezRassurez-vous, les
les lévriers sont des chiens intelligents,
intelligents, à grande capacité d’adaptation, ils
apprennent
apprennent vite.
Selon leur
leur vécu, certains seront plus craintifs, plus timides, pour ceuxceux-là,
là, il leur faudra un peu plus
du temps (quelques jours, quelques mois),
mois), mais avec patience, amour et compréhension, les choses se
mettent en place.
Avec les lévriers martyrisés d’Espagne l’éducation
l’éducation se fait avec le temps et la douceur.
Etestes-vous prêt à vous engager dans ce genre d’éducation ?

OUI - NON

En cas de problème acceptezacceptez-vous de contacter le comportementaliste de l’association : OUI - NON
VIII) ACCEPTEZ VOUS DE ? (Rayez les mentions inutiles sur toutes les zones) :
Recevoir un de nos délégués à votre domicile avant et après de devenir FA ?

OUI - NON

Tenir compte des conseils pouvant être donnés (éducation, alimentation, …) ?

OUI - NON

Donner régulièrement des nouvelles de notre petit protégé ?

OUI - NON

Transmettre
ransmettre régulièrement à l’association des photos ?

OUI - NON

Nous prévenir très rapidement en cas de difficulté ou de de fugue ?

OUI - NON

En cas de parrainage du lévrier en accueil, acceptez
acceptez-vous d’être
d’être en
en contact
Avec les parrains ou marraines du chien :

OUI - NON

SI VOUS NE POUVEZ PAS GARDER LE
LE LEVRIER EN ACCU
ACCUEIL,
IL, VOUS DEVEZ PREVENIR
IMMEDIATEMENT L’ASSOCIATION LIAISON
LIAISON LEVRIERS QUI FERA LE NECESSAIRE DANS
LES PLUS BREFS DELAIS.
DELAIS.
Je soussigné(e) Mr, Mme ________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________
Certifie sur l’honneur l’exactitude des informations transmises dans ce Formulaire de Demande De
Famille d’Accueil de Courte ou Longue Durée.
Et qu’en aucun cas, je ne confierais le lévrier que j’aurais en accueil à une autre personne sans
l’accord de l’Association Liaison Lévriers.
Ne pas engager de frais vétérinaire sans l’accord de l’Association Liaison Lévriers,
Et en aucun cas faire euthanasier le lévrier sous aucun prétexte, sauf cas de force major et ce, avec
accord préalable de l’Association LIAISON LEVRIERS.
Je joins à ma demande d’adoption des photos du lieu de vie du lévrier (Jardin, clôture, lieu de vie du
chien) que je souhaite accueillir.
accueillir.
Photo envoyer par mail à : liaison78
liaison78.levriers@laposte.net
78.levriers@laposte.net

Date :

Signature
Signature

Précédé de la mention
« Lu et Approuvé »


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