Bulletin 2017 V3 .pdf


Nom original: Bulletin 2017_V3.pdfTitre: Bulletin 2017_V3Auteur: 10802D

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8 €*

ANIMATION
ENFANTS

* Dont 1 € reversé à une association caritative

8 €*

ANIMATION
ENFANTS

* Dont 1 € reversé à une association caritative

Pour les Préinscrits un Super Lot à gagner par tirage au sort

Pour les Préinscrits un Super Lot à gagner par tirage au sort

Et un lot aux 350 premiers inscrits

Et un lot aux 350 premiers inscrits

contact@lesptitsamoureux.com

contact@lesptitsamoureux.com

BULLETIN

D’INSCRIPTION

BULLETIN

A renvoyer avant le 30 août 2017 à l’adresse suivante :
Mr Jean Noel Boutin - 5 r Coursay - 79410 Saint Maxire

D’INSCRIPTION

A renvoyer avant le 30 août 2017 à l’adresse suivante :
Mr Jean Noel Boutin - 5 r Coursay - 79410 Saint Maxire

Bulletin téléchargeable à l’adresse suivante : http://10bornes.stmaxire.free.fr/

Bulletin téléchargeable à l’adresse suivante : http://10bornes.stmaxire.free.fr/

Pour toute information : 10bornes.saintmaxire@gmail.com

Pour toute information : 10bornes.saintmaxire@gmail.com

N° DE DOSSARD

NOM : ………………………………………………

NOM : ……………………………………………...

N° DE DOSSARD

PRENOM : …………………………......................

PRENOM : …………………………......................

DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _

NATIONALITE :……………………………….

DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _

CATEGORIE :………………………………..

N° LICENCE FFA : …...…………………......

CATEGORIE :……………………………….. N° LICENCE FFA : …...…………………........

ADRESSE :…………………………………………………………………………………………

ADRESSE :……………………………………………………………………………………….

VILLE : ………………………………………………… CODE POSTAL : __ __ __ __ __

VILLE : ………………………………………………… CODE POSTAL : __ __ __ __ __

HOMME

HOMME

FEMME

NATIONALITE :…………………………………

FEMME

EMAIL(en majuscule) : ……………………………………………@………………………………

EMAIL(en majuscule) : ……………………………………………@………………………………

NOM DE L’EQUIPE / CLUB :……………………………………………………

NOM DE L’EQUIPE / CLUB :……… ……………………………………………

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et déclare y adhérer. Je joins le
règlement de 8€ (chèque à l’ordre des 10 Bornes de Saint Maxire) ainsi qu’un certificat de non
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou la
photocopie de la licence FFA.

REGLEMENT : 8€

EN DATE DU,

- PAR CHEQUE

__ __ / __ __ / __ __
(1)

- EN ESPECE

SIGNATURE

(1)

:

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et déclare y adhérer. Je joins le
règlement de 8€ (chèque à l’ordre des 10 Bornes de Saint Maxire) ainsi qu’un certificat de non
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou la
photocopie de la licence FFA.

REGLEMENT : 8€

EN DATE DU,

Pour les mineurs signature

(1)

- EN ESPECE

Orefi

(1)

:

__ __ / __ __ / __ __

- PAR CHEQUE

obligatoire du représentant légal

SIGNATURE

Pour les mineurs signature

obligatoire du représentant légal

Orefi

Rue Henri Sellier - Niort
Tel. 05-49-06-61-61

Rue Henri Sellier - Niort
Tel. 05-49-06-61-61

Ne pas jeter sur la voie publique

Ne pas jeter sur la voie
publique


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