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DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE
N° 13754*02
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Exemplaire n° 1
destiné à
l'acquéreur

Bosredon Roland

Je soussigné(e),

N° SIREN, le cas échéant

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

domicilié(e) à :

93

bis

rue

Extension (bis, ter, .)

N° de la voie

9 4 1 0 0

Nom de la voie

St Maur des Fossés

Code postal

déclare avoir *

Ledru Rollin

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la commune

cédé
le

cédé pour destruction

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

2486RR94

Mois

année

1 8 0 0
Heures

le véhicule désigné ci-dessous

Minutes

(joindre le certificat d'immatriculation)

1 5

MF3232B521511B6614

(A) Numéro d'immatriculation

1 1 1 9 9 5

(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule

(E) N° d'identification du véhicule

PEUGEOT

232B52
(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

BOXER

GO
(J.1) Genre national

à

à

(D.3) Dénomination commerciale

LETELLIER Christophe et LETELLIER Sylvie
N° SIREN, le cas échéant

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

sexe :

Personne physique *

4

Adresse complète :

M

Extension (bis, ter, .)

2 7 4 9 0
Code postal

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Fontaine Heudebourg

France

Commune

pays

OUI

Présence du certificat d'immatriculation * :

1 5 1 1 1 9 9 5

Si oui, merci de préciser

Personne morale *

de la mare (Botremare)

rue

N° de la voie

F

NON
ou

(I) Date du certificat d'immatriculation
(si ancien format d'immatriculation)

Numéro de formule du certificat d'immatriculation **
(si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________

St Maur des Fossés
Fait à _____________________________________________
, le

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

Mois

année

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des
données auprès d'une préfecture de son choix.
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE
Je soussigné(e),

(à remplir par l'ancien propriétaire)

Bosredon Roland
NOM, nom d'usage le cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE

adresse complète :

93
N° de la voie

rue

bis

N° SIREN, le cas échéant

Ledru Rollin

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

9 4 1 0 0
Code postal

St Maur des Fossés
Commune

certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

Je certifie en outre*

Mois

année

Que ce véhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :

86298
Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié.
sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).

Veuillez préciser :
Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.

St Maur des Foss"s
02 Avril 2017
A_________________________________,
le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

SIGNATURE DE L’ACQUÉREUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet

** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention «Certificat d'immatriculation».

DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE
N° 13754*02
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Exemplaire n° 2
destiné
à la préfecture

Bosredon Roland

Je soussigné(e),

N° SIREN, le cas échéant

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

domicilié(e) à :

93

bis

Extension (bis, ter, .)

N° de la voie

9 4 1 0 0

Ledru Rollin

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

St Maur des Fossés

Code postal

déclare avoir *

rue

Nom de la commune

cédé
le

cédé pour destruction

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

2486RR94

Mois

année

1 8 0 0
Heures

le véhicule désigné ci-dessous

Minutes

(joindre le certificat d'immatriculation)

1 5

MF3232B521511B6614

(A) Numéro d'immatriculation

1 1 1 9 9 5

(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule

(E) N° d'identification du véhicule

PEUGEOT

232B52
(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

BOXER

GO
(J.1) Genre national

à

à

(D.3) Dénomination commerciale

LETELLIER Christophe et LETELLIER Sylvie
N° SIREN, le cas échéant

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

sexe :

Personne physique *

4

Adresse complète :

N° de la voie

Extension (bis, ter, .)

2 7 4 9 0
Code postal

F

Personne morale *

de la mare (Botremare)

rue
Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Fontaine Heudebourg

France

Commune

pays

OUI

Présence du certificat d'immatriculation * :

1 5 1 1 1 9 9 5

Si oui, merci de préciser

M

NON
ou

(I) Date du certificat d'immatriculation
(si ancien format d'immatriculation)

Numéro de formule du certificat d'immatriculation **
(si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________

St Maur des Fossés
Fait à _____________________________________________
, le

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

Mois

année

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des
données auprès d'une préfecture de son choix.
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE
Je soussigné(e),

(à remplir par l'ancien propriétaire)

Bosredon Roland
NOM, nom d'usage le cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE

adresse complète :

93
N° de la voie

rue

bis

N° SIREN, le cas échéant

Ledru Rollin

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

9 4 1 0 0
Code postal

St Maur des Fossés
Commune

certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

Je certifie en outre*

Mois

année

Que ce véhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :

86298
Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié.
sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).

Veuillez préciser :
Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.

St Maur des Foss"s
02 Avril 2017
A_________________________________,
le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

SIGNATURE DE L’ACQUÉREUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet

** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention «Certificat d'immatriculation».

DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE
N° 13754*02
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Je soussigné(e),

Exemplaire n° 3
conservé
par le vendeur

Bosredon Roland
N° SIREN, le cas échéant

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

domicilié(e) à :

93

bis

Extension (bis, ter, .)

N° de la voie

9 4 1 0 0

Ledru Rollin

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

St Maur des Fossés

Code postal

déclare avoir *

rue

Nom de la commune

cédé
le

cédé pour destruction

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

2486RR94

Mois

année

1 8 0 0
Heures

le véhicule désigné ci-dessous

Minutes

(joindre le certificat d'immatriculation)

1 5

MF3232B521511B6614

(A) Numéro d'immatriculation

1 1 1 9 9 5

(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule

(E) N° d'identification du véhicule

PEUGEOT

232B52
(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

BOXER

GO
(J.1) Genre national

à

à

(D.3) Dénomination commerciale

LETELLIER Christophe et LETELLIER Sylvie
N° SIREN, le cas échéant

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

sexe :

Personne physique *

4

Adresse complète :

N° de la voie

Extension (bis, ter, .)

2 7 4 9 0
Code postal

F

Personne morale *

de la mare (Botremare)

rue
Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Fontaine Heudebourg

France

Commune

pays

OUI

Présence du certificat d'immatriculation * :

1 5 1 1 1 9 9 5

Si oui, merci de préciser

M

NON
ou

(I) Date du certificat d'immatriculation
(si ancien format d'immatriculation)

Numéro de formule du certificat d'immatriculation **
(si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________

St Maur des Fossés
Fait à _____________________________________________
, le

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

Mois

année

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des
données auprès d'une préfecture de son choix.
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE
Je soussigné(e),

(à remplir par l'ancien propriétaire)

Bosredon Roland
NOM, nom d'usage le cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE

adresse complète :

93
N° de la voie

rue

bis

N° SIREN, le cas échéant

Ledru Rollin

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

9 4 1 0 0
Code postal

St Maur des Fossés
Commune

certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le

0 2 0 4 2 0 1 7
Jour

Je certifie en outre*

Mois

année

Que ce véhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :

86298
Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié.
sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).

Veuillez préciser :
Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.

St Maur des Foss"s
02 Avril 2017
A_________________________________,
le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

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