Le Manuel Du Généraliste Hépato Gastro Entérologie 2017 .pdf



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I - Les Urgences Digestives

¶ 25-050-A-20

Stratégie des explorations des douleurs
abdominales
P. Wind, G. Malamut, C.-A. Cuénod, J. Bénichou
Les douleurs abdominales aiguës sont parmi les motifs les plus fréquents de consultation dans un service
d’urgence. Les causes sont variées et il est fondamental, au cours de cette première consultation, de
distinguer les pathologies nécessitant un traitement chirurgical urgent, de celles pour lesquelles une
intervention n’est pas nécessaire ou même contre-indiquée. Pour une majorité de patients, l’examen
clinique et les examens simples de laboratoires suffisent à établir ou évoquer un diagnostic. Néanmoins,
en raison du tableau clinique similaire que peuvent prendre nombre de maladies, des examens
complémentaires d’imagerie sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.
Dans tous les cas, les stratégies diagnostiques ont d’autant plus de chances d’être adaptées qu’il existe
une bonne collaboration entre cliniciens et radiologues. À côté des examens radiologiques
conventionnels, le développement de l’échographie et surtout de la tomodensitométrie a largement
amélioré l’efficacité du bilan diagnostique. Cette évolution de l’efficacité diagnostique va de pair avec les
modifications des attitudes thérapeutiques qui s’orientent vers des techniques mini-invasives
(cœlioscopie, radiologie interventionnelle, endoscopie). La recherche constante d’une meilleure efficacité
et la nécessité de diminuer les délais, associées aux besoins d’une maîtrise des ressources hospitalières,
ont entraîné une évolution de nos attitudes vis-à-vis des patients vus pour une pathologie abdominale
aiguë.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Douleur abdominale ; Péritonites ; Occlusion digestive ; Ischémie intestinale ; Pancréatite aiguë ;
Stratégie diagnostique

Plan
¶ Introduction

1

¶ Stratégie clinique

2

¶ Biologie

3

¶ Stratégie d’imagerie
Radiographies d’abdomen sans préparation
Opacifications digestives
Examen de l’abdomen en échographie et en tomodensitométrie

3
4
4
4

¶ Pathologie
Pathologie hépatobiliaire
Pancréatites aiguës
Péritonite par perforation digestive
Occlusions intestinales
Appendicite aiguë
Ischémies intestinales
Maladie diverticulaire colique compliquée
Pathologies urinaire et pelvienne

5
5
6
6
6
8
8
9
9

¶ Conclusion

9

■ Introduction
Les douleurs abdominales sont l’une des causes les plus
fréquentes de consultation médicale représentant 4 à 8 % des
visites médicales de l’adulte [1]. Elles sont également parmi les
Médecine d’urgence

motifs les plus fréquents de consultation des services d’urgences
hospitaliers [2]. L’hospitalisation est jugée nécessaire chez 18 à
42 % des adultes et peut atteindre 75 % chez les patients
âgés [3]. Seulement une minorité de patients (environ 15 %)
présentant des douleurs abdominales nécessite un traitement
chirurgical. Pour une majorité de patients, l’examen clinique et
les examens simples de laboratoires suffisent à établir ou à
évoquer un diagnostic [4]. Cependant, compte tenu de l’importante variété des causes de douleurs abdominales et du tableau
clinique similaire que peuvent prendre nombre de maladies, le
diagnostic reste indéterminé chez environ 40 % des
patients [5]. Dans ces situations, des examens complémentaires,
le plus souvent d’imagerie, sont nécessaires pour confirmer le
diagnostic suspecté cliniquement.
Les erreurs diagnostiques les plus fréquentes en pathologie
abdominale aiguë [6, 7] concernent les gastroentérites, les
infections urinaires, les infections pelviennes chez la femme, et
la constipation. Parmi les pathologies mettant en jeu le pronostic vital, les erreurs les plus fréquentes concernent les diagnostics de rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale,
d’appendicite, de grossesse extra-utérine, de sigmoïdite diverticulaire, de perforation digestive, d’infarctus mésentérique et
d’occlusion du grêle. Dans tous les cas, le problème essentiel en
urgence consiste à identifier les patients qui doivent être opérés
rapidement ou ceux qui réclament une hospitalisation pour
bilan et surveillance, et non pas tant de faire le diagnostic exact.
À côté des examens radiologiques courants, le développement
de l’échographie et surtout de la tomodensitométrie (TDM) a

1

25-050-A-20 ¶ Stratégie des explorations des douleurs abdominales

largement amélioré l’efficacité du bilan diagnostique. Cette
évolution de l’efficacité diagnostique va de pair avec les
modifications des attitudes thérapeutiques qui s’orientent vers
des techniques mini-invasives (cœlioscopie, radiologie interventionnelle, endoscopie). La recherche constante d’une meilleure
efficacité et la nécessité de diminuer les délais, associées aux
besoins d’une maîtrise des ressources hospitalières, ont entraîné
une évolution de nos attitudes vis-à-vis des patients vus pour
une pathologie abdominale aiguë.

Tableau 2.
Étiologie des douleurs abdominales en fonction de l’âge. Adapté de

[5].

Cause des douleurs abdominales

Âge < 50 ans

Âge > 50 ans

Douleur abdominale non spécifique

40%

16%

Cholécystite

6%

21%

Appendicite

32%

15%

2%

12%

Occlusion intestinale
Pancréatite

2%

7%

Maladie diverticulaire compliquée

< 0,1 %

6%

■ Stratégie clinique

Cancer

< 0,1 %

4%

Hernie

< 0,1 %

3%

L’examen clinique, notamment l’interrogatoire, reste en
pathologie abdominale aiguë un des éléments clés de la démarche diagnostique. Cependant, la performance de l’examen
clinique pour le diagnostic précis de la cause ne dépasse pas
50 % [8]. L’interrogatoire et l’examen physique doivent être
effectués sur un patient détendu. La crainte de l’utilisation des
morphiniques, sous le prétexte qu’ils peuvent masquer une
urgence chirurgicale, est injustifiée [9]. Néanmoins, la disparition
de la douleur sous antalgiques ne doit pas être un argument
pour ne pas hospitaliser le patient.
Le Tableau 1 montre la répartition des diagnostics et des
motifs d’intervention chirurgicale en urgence pour douleurs
abdominales [1, 10]. Le diagnostic de douleurs abdominales non
spécifiques ou indéterminées est le plus fréquemment porté, et
parmi celles-ci le syndrome de l’intestin irritable représente
37 % des diagnostics chez la femme et 19 % chez l’homme [11].
L’orientation diagnostique doit tenir compte de l’âge
(Tableau 2), de la localisation de la douleur (Tableau 3) et des
éventuels signes d’accompagnement (Tableau 4). Ces éléments
ne sont pas formels et notamment il est fondamental de ne pas
limiter ses hypothèses diagnostiques en ne tenant compte que
de la localisation de la douleur [12, 13]. Certaines caractéristiques
sont plus fréquemment notées dans les pathologies graves ou
chirurgicales. La probabilité qu’une douleur soit liée à une
pathologie chirurgicale est d’autant plus grande que la douleur
est violente, récente (moins de 48 h) ou constante, qu’elle se
localise en un point précis, qu’elle est le premier signe et
notamment qu’elle survient avant les vomissements, que l’âge
est avancé, qu’il existe des antécédents d’intervention ou des
signes péritonéaux à l’examen physique [1] . Le Tableau 5
rappelle les questions les plus pertinentes à poser systématiquement lors de l’interrogatoire d’un syndrome abdominal aigu.

Cause vasculaire

< 0,1 %

2%

Tableau 3.
Localisation de la douleur abdominale et orientation diagnostique.
Hypocondre droit

Maladie hépatobiliaire
Douleur biliaire
-Cholécystite
-Angiocholite
-Abcès du foie
-Hépatite aiguë
-Syndrome de Budd-Chiari
-Tumeur
Perforation d’ulcère
Pancréatite aiguë
Appendicite
Herpès, zona
Infarctus du myocarde
Pneumopathie (lobe inférieur droit)

Hypocondre gauche

Gastrite
Pancréatite aiguë
Splénomégalie
Infarctus du myocarde
Pneumopathie (lobe inférieur gauche)

Fosse iliaque droite

Appendicite
Maladie de Crohn

Tableau 1.
Répartition des causes les plus fréquentes de consultation et
d’intervention chirurgicale en urgence pour douleurs abdominales.
D’après [1, 10].

Diverticule de Meckel
Diverticule cæcal
Anévrisme aortique rompu
Grossesse extra-utérine

Pathologies

en %

Intervention en %

Torsion kyste de l’ovaire

Gastroentérite

6,9

-

Endométriose

Pathologie inflammatoire pelvienne

6,7

Infection génito-urinaire

5,2

-

Adénite mésentérique

Colique néphrétique

4,3

-

Hernie inguinale étranglée

Appendicite

4,3

36,9

Cholécystite

3,7

6,2

Occlusion intestinale

2,5

35,2

Constipation

2,3

-

Ulcère

2,0

Dysménorrhée, grossesse, GEU,
kyste de l’ovaire

1-2

Pancréatite aiguë

<1

Anévrisme de l’aorte

<1

Abcès

-

4,4

Perforation colique

-

1,1

Autre

20

-

Indéterminée

40

-

Salpingite
Fosse iliaque gauche

Sigmoïdite diverticulaire
Anévrisme aortique rompu

8

Grossesse extra-utérine
Torsion kyste de l’ovaire

-

Endométriose
2,1
-

Calcul urétéral
Adénite mésentérique

Ces valeurs sont indicatives, elles varient en fonction du recrutement locorégional
et des modes de prise en charge des patients. GEU : grossesse extra-utérine.

2

Calcul urétéral

1,5

Salpingite

La température, la numération leucocytaire et les radiographies d’abdomen sans préparation (ASP) ne sont pas discriminantes. Si une fièvre est fréquemment associée aux infections
Médecine d’urgence

Stratégie des explorations des douleurs abdominales ¶ 25-050-A-20

Tableau 4.
Caractéristiques de la douleur et orientation diagnostique.
Douleur aggravée par
la toux ou les mouvements

Péritonite
Appendicite

Irradiation vers les épaules
-épaule gauche

Hémopéritoine

-épaule droite

Pathologie hépatobiliaire

Irradiation vers les organes
génitaux

Pathologie rénale : colique néphrétique
et pyélonéphrite

Irradiation vers les fosses
lombaires

Pathologie urologique
Appendicite rétrocæcale
Pathologie annexielle chez la femme

Irradiation dorsale
transfixiante

Pathologie pancréatique

Douleur soulagée par les gaz

Anévrisme de l’aorte abdominale
Pathologie colique
(syndrome de l’intestin irritable)

Douleur soulagée par
l’alimentation

Pathologie gastrique (gastrite, ulcère)

Douleur avec agitation

Colique néphrétique

■ Biologie
Occlusion du grêle par strangulation
Torsion d’annexe

Douleur avec choc d’emblée

Pancréatite aiguë grave
Infarctus mésentérique
Rupture anévrisme aorte abdominale

Tableau 5.
Indications des radiographies d’abdomen sans préparation en pathologie
abdominale d’origine digestive (traumatismes exclus). D’après [14].
Indications non discutables
- perforation digestive
- occlusion digestive
- douleur abdominale sévère
- ischémie intestinale
Indications discutables
- sepsis
Indications inadéquates
- clichés pour s’assurer de la normalité
- douleur abdominale de faible intensité
- hémorragie gastro-intestinale
- pathologie hépatobiliaire
- pancréatite aiguë
- masses
- ascite

intra-abdominales, sa signification chez un patient ayant une
douleur abdominale n’est pas claire et sa présence ne permet
pas de distinguer les pathologies chirurgicales des non chirurgicales [15]. Cependant, l’association d’une fièvre à une douleur
abdominale nécessite un avis chirurgical.
Le signe de Murphy, qui est une douleur de l’hypocondre
droit avec inhibition douloureuse de l’inspiration est très
fréquemment noté en cas de pathologie biliaire lithiasique. Un
signe de Murphy a une sensibilité de 97,2 % et une valeur
prédictive positive de 93,3 % pour le diagnostic de cholécystite
aiguë [16]. Chez les patients âgés, la présence d’un signe de
Murphy reste assez spécifique d’une cholécystite aiguë, mais sa
présence n’est notée que chez la moitié des patients [17].
Médecine d’urgence

Les signes péritonéaux incluent la présence d’une défense ou
d’une contracture, d’une douleur à la décompression brusque de
la paroi abdominale ou d’une exacerbation de la douleur lors de
la toux et des mouvements. Le caractère pathognomonique
classique de ces signes pour le diagnostic d’une pathologie
chirurgicale en particulier appendiculaire ou péritonéale doit
être remis en question par les données de la littérature. La
douleur à la décompression a une sensibilité de 81 % et une
spécificité de 50 % pour le diagnostic de péritonite [18], une
sensibilité de 63 % à 76 % et une spécificité de 56 % à 69 %
pour le diagnostic d’appendicite [19, 20]. L’exacerbation de la
douleur à la toux a une sensibilité de 77 % et une spécificité de
80 % pour le diagnostic de péritonite [21].
Lors de l’exploration d’un syndrome douloureux abdominal,
le toucher rectal est surtout utile pour les diagnostics de
prostatite ou de pathologie rectale notamment tumorale, pour
la recherche d’un fécalome, d’un corps étranger intrarectal ou
de sang dans les selles. Pour le diagnostic positif d’appendicite
aiguë, le toucher rectal n’apporte aucun renseignement supplémentaire par rapport à ceux déjà fournis par l’examen
abdominal [22].
Enfin, en fonction du contexte, le caractère répété des
douleurs abdominales doit faire évoquer les crises douloureuses
abdominales de la drépanocytose, de la maladie périodique ou
de la porphyrie.

La numération sanguine leucocytaire est probablement
l’examen biologique le plus demandé en cas de syndrome
abdominal aigu. Cependant, cet examen ne permet pas de
différencier les pathologies chirurgicales des autres causes de
douleurs abdominales. La C-reactive protein a peu d’intérêt dans
la stratégie d’exploration des douleurs abdominales aiguës en
pratique courante. Elle a surtout été étudiée comme aide au
diagnostic d’appendicite. Son principal intérêt semble être sa
valeur prédictive négative si son taux reste normal, surtout sur
des dosages répétés au cours de la surveillance [23-25] . La
bandelette urinaire, l’examen cytobactériologique des urines, le
dosage des bêta-human chorionic gonadotrophin (HCG) et celui de
l’amylasémie et de la lipasémie permettent une orientation
diagnostique. Cependant, des anomalies sur les examens d’urine
peuvent être présentes en l’absence de pathologie urinaire [26].
Vingt à 30 % des patients ayant une appendicite ont une
hématurie ou une leucocyturie et 17 % peuvent avoir des
germes dans les urines [27]. Ces anomalies sont d’autant plus
fréquentes que la durée d’évolution de l’appendicite est longue,
que l’appendice est pathologique, qu’il est proche du tractus
urinaire et qu’il s’agit d’une femme. De la même façon, 20 %
des anévrismes rompus peuvent faire évoquer à tort une colique
néphrétique en raison de la présence d’une hématurie [28]. Une
hyperamylasémie est notée dans 80 % des cas de pancréatite
aiguë. La spécificité de l’amylasémie est inférieure à 70 % pour
toute élévation au-dessus de sa valeur normale. Sa sensibilité et
sa spécificité atteignent 80 % lorsque l’amylasémie est supérieure à trois fois la normale [29]. L’amylasémie n’a aucune
valeur pronostique. Une hyperlipasémie à plus de trois fois la
normale est le test le plus spécifique pour le diagnostic de
pancréatite aiguë avec une spécificité proche de 100 [30].

■ Stratégie d’imagerie
Lors de l’exploration d’un syndrome douloureux de l’abdomen, le diagnostic reste incertain chez de nombreux patients,
malgré l’efficacité combinée de l’examen clinique et de l’examen radiologique initial [31]. Dans ces situations, un examen
échographique ou une TDM doivent être demandés. Ces
examens sont plus efficaces que la classique période d’observation et permettent d’éviter des retards parfois fatals aux patients.
Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques est basé sur leur
performance, fonction de la pathologie suspectée, de la morphologie du patient et bien entendu dépend de la disponibilité
des équipes et des appareils.

3

25-050-A-20 ¶ Stratégie des explorations des douleurs abdominales

Tableau 6.
Interrogatoire des patients présentant des douleurs abdominales aiguës :
les 13 questions clés.
1. Quel âge avez-vous ?

Pathologie grave plus fréquente si
âge > 50 ans

2. Quel est le premier signe :
la douleur ou les vomissements ?

Gravité si la douleur est le premier
signe

3. Depuis quand souffrez-vous ?

Gravité si durée > 48 h

4. Avez-vous eu une chirurgie
abdominale ?

Pensez à l’occlusion du grêle sur
bride

5. Est-ce que la douleur est
constante ou intermittente ?

Gravité si douleur constante

6. Avez-vous déjà eu des douleurs
identiques ?

Gravité si premier épisode

7. Avez-vous des antécédents
de cancer, de diverticulite,
de pancréatite, d’insuffisance
rénale, de lithiase ou de maladies
inflammatoires du tube digestif ?

Critères d’orientation diagnostique

8. Êtes-vous VIH positif ?

Critères d’orientation diagnostique

9. Quelle est votre consommation
quotidienne d’alcool ?

Critères d’orientation diagnostique

10. Êtes-vous ou pouvez-vous être
enceinte ?

Critères d’orientation diagnostique

11. Prenez-vous des antibiotiques
ou des corticoïdes ?

Critères d’orientation diagnostique

12. La douleur était-elle épigastrique avant de migrer vers la fosse
iliaque droite ?

Appendicite aiguë

13. Avez-vous des antécédents
de pathologie vasculaire ou
cardiaque, d’hypertension
artérielle ou de fibrillation
auriculaire ?

Anévrisme de l’aorte abdominale
Infarctus mésentérique

douleurs de faible intensité, ou pour rassurer le médecin, ou
encore pour suggérer un diagnostic non suspecté
cliniquement [34].
Classiquement, deux clichés d’ASP sont nécessaires : un cliché
de face debout et un en décubitus dorsal ; ces deux radiographies devant couvrir la totalité de la cavité abdominopelvienne,
du sommet du diaphragme en haut jusqu’aux trous obturés en
bas. Enfin, une radiographie de thorax de face est importante,
car d’une part il existe des anomalies sur 10 à 15 % des
radiographies de thorax faites pour abdomen aigu, et d’autre
part des pathologies purement thoraciques telles qu’une
pneumopathie, un épanchement pleural liquidien ou gazeux,
un infarctus ou une embolie pulmonaire, une péricardite,
peuvent se révéler par des douleurs abdominales sus-ombilicales.
Un électrocardiogramme est indiqué dans ces situations. Enfin,
la radiographie de thorax ou mieux le cliché centré sur les
coupoles, par un temps d’exposition très court et des rayons
plus tangentiels au diaphragme, permet de diagnostiquer de
petits pneumopéritoines [35]. En pratique, les deux clichés les
plus utiles en urgence sont le cliché de thorax debout ou assis
et celui d’abdomen couché. Le cliché d’abdomen debout est
plus discuté. Il apporte peu de renseignements supplémentaires
et ne contribue pas à modifier l’attitude thérapeutique [32].

Opacifications digestives

VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

Les opacifications digestives courantes sont moins utilisées
actuellement en raison du développement de la TDM avec
opacification digestive concomitante. Elles peuvent être utilisées
en seconde intention pour la détection des perforations gastroduodénales [36], dans la pathologie occlusive du grêle ou du
côlon [37] et les colites ischémiques [38]. En urgence, la baryte est
peu employée en raison du risque de nécrose péritonéale s’il
existe une perforation ou un risque de perforation digestive. Ce
sont surtout les produits hydrosolubles comme la Gastrografine® qui sont utilisés, bien que les images soient de moins
bonne qualité.

Radiographies d’abdomen sans préparation

Examen de l’abdomen en échographie
et en tomodensitométrie

En raison de leur facilité d’exécution et de leur faible coût, les
ASP sont demandés quasi systématiquement dans les services
d’urgences hospitaliers pour syndrome douloureux de l’abdomen. Leur but est théoriquement de permettre une présélection
rapide des patients en identifiant, notamment, ceux qui ont un
pneumopéritoine ou des signes d’occlusion digestive. Cependant, leur absence de spécificité, alors que d’autres explorations
plus performantes sont disponibles, donne l’impression que ces
examens sont souvent inutiles. Il semble, néanmoins, que la
plupart du temps, ces examens sont prescrits pour de mauvaises
indications [14].
Si l’on étudie la répartition des causes des douleurs abdominales dans un service d’urgence d’un hôpital urbain, la nature
même des pathologies rencontrées indique que les ASP ne
seraient d’aucune utilité dans plus de la moitié des cas [14]. Des
anomalies sont détectées sur 20 à 38 % des ASP [1, 32]. Seulement un tiers de ces anomalies sont spécifiques, et les informations obtenues semblent peu modifier le diagnostic établi
cliniquement [1]. Les deux seules pathologies pour lesquelles la
sensibilité et la spécificité des ASP sont élevées sont les péritonites avec pneumopéritoine et à un moindre degré les occlusions intestinales. Dans une étude [33] évaluant l’intérêt des ASP
dans les douleurs abdominales, ceux-ci étaient non spécifiques
dans 68 % des cas, normaux dans 23 % et anormaux dans
seulement 10 % des cas. La plus grande sensibilité était notée
pour la recherche de corps étrangers (90 %) et pour le diagnostic d’occlusion du grêle (49 %). Ils n’avaient aucun intérêt pour
le diagnostic d’appendicite, de pyélonéphrite, de pancréatite et
de diverticulite. En pratique clinique, une demande d’ASP est
justifiée (Tableau 6) si les douleurs abdominales sont importantes ou si le tableau clinique évoque une péritonite ou une
occlusion digestive. Ces examens semblent inutiles en cas de

L’échographie est le premier examen à réaliser lorsqu’une
pathologie hépatobiliaire ou gynécologique est suspectée. Chez
la femme, un examen du pelvis vessie pleine est réalisé en
raison de la fréquence des pathologies obstétricales ou gynécologiques. Si besoin, l’étude du pelvis est complétée par voie
endovaginale.
La TDM permet une analyse complète de l’ensemble de
l’abdomen et du pelvis sans que la lecture soit gênée par la
présence de gaz, d’os ou de graisse, qui limitent l’efficacité de
l’échographie. La TDM est réputée moins sensible que l’échographie pour la pathologie biliaire lithiasique. Elle est supérieure
pour analyser les espaces périrénaux, le pancréas, le tube digestif
et l’appendice. Elle est moins sensible pour détecter une petite
lame liquidienne intrapéritonéale, mais permet de mettre en
évidence un minime pneumopéritoine. Enfin, elle permet de
détecter de façon remarquable les infiltrations locales de la
graisse, signant la présence de phénomènes inflammatoires ou
vasculaires. Cet indice a fréquemment une importance capitale
lors de l’exploration d’un syndrome abdominal. L’injection, sauf
contre-indication, permet de mieux analyser les parois digestives
rehaussées, d’opacifier les vaisseaux, de différencier les phlegmons des collections liquidiennes et de mettre en évidence les
réactions inflammatoires. Éventuellement, le côlon est distendu
par un lavement opaque, de l’eau ou une insufflation d’air afin
de mieux analyser la paroi colique. Le Tableau 7 rappelle les
critères de choix entre examens échographique ou TDM. Le
Tableau 8 résume la stratégie des examens d’imagerie en
fonction de l’orientation diagnostique.
Dans un travail [31], la TDM abdominale avait une sensibilité
diagnostique de 90 % contre 76 % pour l’évaluation clinique,
dans un groupe de patients ayant un syndrome douloureux
abdominal aigu. Les données de la TDM entraînaient une
modification de l’attitude thérapeutique décidée initialement

4

Médecine d’urgence

Stratégie des explorations des douleurs abdominales ¶ 25-050-A-20

Tableau 7.
Critères d’orientation entre examen échographique
tomodensitométrique pour l’exploration des abdomens aigus.
Échographie

Tomodensitométrie

Enfant

Patient âgé

Femme jeune

Homme

chez 27 % des patients. Cependant, dans le sous-groupe des
patients ayant des antécédents de pathologie abdominale,
l’examen clinique restait aussi performant que la TDM. Dans un
autre travail plus récent [39] incluant des patients ayant une
douleur abdominale aiguë de cause indéterminée, une TDM
précoce entraînait une réduction de la mortalité et de la durée
d’hospitalisation.

ou

Patient maigre

Patient obèse

Matité abdominale

Tympanisme abdominal

Pathologie focale

Pathologie diffuse

Patient immunocompétent

Patient immunodéprimé

Pathologie hépatobiliaire

Pathologie unique

Pathologies
multiples complexes

Échographiste entraîné

Appareil disponible

L’échographie est l’examen de première intention à réaliser
en cas de douleur biliaire. Une douleur biliaire (colique hépatique) est une douleur de l’hypocondre droit ou de l’épigastre
inhibant l’inspiration profonde et irradiant en hémiceinture
vers la droite et/ou vers l’épaule droite. La douleur biliaire est

■ Pathologie

Le choix de la technique utilisée en première intention dépend essentiellement
du profil du patient mais également de la pathologie recherchée.

Tableau 8.
Douleur abdominale : stratégie des explorations d’imagerie en fonction de l’orientation diagnostique clinique.
Douleur de l’hypocondre droit :
suspicion de pathologie biliaire ?

Douleur de l’hypocondre gauche : suspicion abcès
splénique ou sous-phrénique ?

Douleur de la fosse iliaque droite : suspicion
d’appendicite ?

Douleur de la fosse iliaque gauche : suspicion
de sigmoïdite ?

Douleur épigastrique ; suspicion de perforation

Péritonite par perforation digestive

Suspicion de pancréatite aiguë

ASP trois clichés

Non indiqué

Échographie

<4h

TDM

< 24 h en complément Si échographie non contributive ou doute sur une
complication locale ou anomalie hépatique (abcès)

ASP trois clichés

Non indiquée

Échographie

<4h

TDM

< 24 h en complément Si échographie non contributive ou doute sur une
complication locale

ASP trois clichés

Non indiquée

Si tableau typique

Échographie

À discuter

Si doute sur pathologie gynécologique chez la femme

TDM

<4h

Si doute, si masse à la palpation ou empâtement

ASP trois clichés

Non indiquée

Échographie

À discuter

Si doute sur pathologie gynécologique chez la femme

TDM

<4h

Si TDM non contributive, faire un lavement
aux hydrosolubles

ASP trois clichés

<1h

Suffisant si diagnostic de pneumopéritoine

TDM

< 4 h en complément

ASP trois clichés

<1h

TDM

< 4 h en complément

ASP trois clichés

<1h

En cas de doute diagnostique

TDM

<4h

Sinon dans les 48-72 heures suivant le début
de la douleur

Échographie
Occlusion non fébrile

Suffisant si diagnostic de pneumopéritoine

Recherche d’une lithiase biliaire

ASP trois clichés

<1h

TDM

<4h

Lavement

< 4 h à discuter

Suspicion de complications des anticoagulants :
hématome ?

TDM

<4h

Échographie

Non indiquée

Sensibilité insuffisante

Colique néphrétique

TDM sans injection

<1h

Si tableau compliqué (fièvre, oligoanurie)

<4h

Si doute diagnostique

ASP + échographie

Si besoin

< 24 h

Si persistance douleur malgré traitement

< 24 h si TDM non
possible

Risque de faux négatif par absence de dilatation
des cavités

Douleur pelvienne

Échographie

À compléter par voie endovaginale si besoin

Suspicion GEU

Échographie

Échographie sus-pubienne et endovaginale

TDM : tomodensitométrie ; ASP : abdomen sans préparation ; GEU : grossesse extra-utérine.
Médecine d’urgence

5

25-050-A-20 ¶ Stratégie des explorations des douleurs abdominales

le plus souvent due à une lithiase biliaire compliquée, qu’il
s’agisse d’une douleur biliaire simple, d’une cholécystite ou
d’une angiocholite. La sensibilité et la spécificité de l’échographie pour le diagnostic de lithiase vésiculaire sont de plus de
90 % dans la littérature [40, 41] mais probablement plus faibles
en pratique courante ; les calculs de petite taille pouvant ne pas
être vus. Les signes échographiques de cholécystite sont la
présence d’un signe de Murphy au passage de la sonde sur le
fond vésiculaire, l’épaississement de la paroi supérieur à 3 mm,
une distension vésiculaire et la mise en évidence de calculs ou
d’un sludge. La TDM n’est pas indiquée dans les cas habituels,
mais est utile si les données de l’échographie sont insuffisantes
ou pour rechercher un abcès hépatique ou périvésiculaire [42].
L’imagerie est normale dans les périhépatites à Chlamydia chez
la femme, où il faut rechercher une salpingite par l’examen
gynécologique systématique.
La détection de calculs de la voie biliaire principale en
échographie est plus difficile et reste opérateur-dépendante. Le
diagnostic est suspecté sur les perturbations du bilan hépatique
alors que celui-ci est normal lors d’une douleur biliaire simple
ou lors d’une cholécystite. La caractéristique la plus importante
du bilan hépatique au cours de la lithiase de la voie biliaire
principale est l’extrême variabilité des perturbations, d’un jour
à l’autre ou même entre deux bilans séparés de quelques heures.
Cet élément est utile pour différencier les modifications du
bilan hépatique dues à une pathologie néoplasique hépatobiliaire ou pancréatique, ou à une hépatopathie aiguë (hépatite
virale par exemple) ou chronique. La TDM a une sensibilité de
80 % avec une spécificité proche de 100 % pour le diagnostic
de calcul de la voie biliaire principale. Bien que sortant du cadre
de l’urgence, l’échoendoscopie biliaire et la cholangiopancréatographie par imagerie par résonance magnétique (bili-IRM)
sont les examens les plus sensibles pour la détection des calculs
de la voie biliaire principale. La bili-IRM a une sensibilité de
90 % pour les calculs cholédociens de plus de 3 mm [43] .
L’échoendoscopie est l’examen le plus performant [44] mais
nécessite une anesthésie générale.

en première intention. Elle permet de détecter les pneumopéritoines non vus sur les ASP [50]. En cas d’ulcère perforé bouché
dans le pancréas, une petite collection intrapancréatique peut
être visualisée et orienter à tort vers un diagnostic de pancréatite aiguë, surtout si une hyperamylasémie est associée [51].
L’opacification, concomitante à la TDM, de l’estomac par voie
haute permet parfois de visualiser directement la fuite extradigestive. Une perforation colique doit être suspectée (mis à part
les arguments cliniques) si le pneumopéritoine coexiste avec des
signes d’obstruction colique ou de mégacôlon toxique. Un
pneumopéritoine par perforation d’un diverticule en péritoine
libre est plus inhabituel ; il est exceptionnel dans les perforations appendiculaires. Les perforations de diverticules coliques
ou d’appendice produisent en général une inflammation avec
infiltration de la graisse locale avec parfois présence d’un abcès.
Dans les situations de diagnostic difficile et si un examen TDM
est impossible, une échographie peut être réalisée. Celle-ci est
peu performante pour détecter un pneumopéritoine, mais reste
l’examen de choix pour mettre en évidence un épanchement
liquidien intrapéritonéal dont la présence est habituelle dans les
péritonites. Les épanchements sont recherchés dans les sites
classiques (régions sous-phréniques, espace de Morrisson,
gouttières pariétocoliques, cul-de-sac de Douglas). Dans ces
mêmes situations, il est possible de réaliser des clichés après
absorption de produit de contraste hydrosoluble. Cette technique aurait une sensibilité proche de 100 % pour la détection
d’une perforation gastroduodénale [52].

Pancréatites aiguës

Occlusions du grêle

Les pancréatites aiguës sont alcooliques ou biliaires dans 80 %
des cas. Lorsqu’elle est biliaire, la pancréatite est la conséquence
de la migration d’un calcul au travers du sphincter d’Oddi. Dans
l’exploration d’une pancréatite aiguë, l’échographie a essentiellement un intérêt étiologique pour rechercher une lithiase
biliaire. La TDM est l’examen de choix pour le diagnostic et le
bilan d’une pancréatite aiguë quelle que soit son étiologie. La
TDM peut être normale dans environ 20 % des pancréatites
aiguës. Elle permet de classer la pancréatite selon les critères de
Balthazar mais également selon la présence et l’importance
d’une éventuelle nécrose glandulaire [45, 46]. Un examen TDM
trop précoce peut sous-estimer les lésions et doit être au mieux
réalisé 2 à 3 jours après le début des signes cliniques.

Dans les occlusions du grêle sur bride, trois mécanismes sont
possibles : la plicature, la striction ou le volvulus. Dans une
occlusion par plicature, l’occlusion peut être complète ou non,
il n’y a pas de souffrance intestinale, le risque de gangrène
pariétale est faible et la possibilité de guérison sous aspiration
digestive est élevée. Les occlusions du grêle par strangulation
représentent 30 % des occlusions du grêle sur bride et comportent deux mécanismes différents. Il peut s’agir d’une striction
serrée, ou d’un volvulus si la torsion de l’axe mésentérique de
l’anse est supérieure à 180°. Dans ces deux cas de strangulation,
l’occlusion est souvent complète, a peu de chances de céder
sous aspiration et le risque de gangrène pariétale est élevé,
surtout dans les volvulus. C’est cette éventualité qui a conduit
au dogme de l’intervention en urgence pour toutes les occlusions aiguës du grêle sur bride diagnostiquées. Dans une
occlusion complète, la probabilité d’une strangulation est de
20 à 40 % et la mortalité des strangulations est de 14,6 % [53,
54] . Dans tous les cas, la palpation des orifices herniaires et
d’une ou des éventuelles cicatrices abdominales est fondamentale devant tout syndrome occlusif pour éliminer tout simplement une hernie ou une éventration étranglée. Cette attitude
systématique est d’autant plus importante que le patient est
obèse car la tuméfaction pariétale n’est pas forcément visible à
la simple inspection.
Sur les clichés d’ASP, le diagnostic d’occlusion du grêle repose
sur la présence d’anses grêles dilatées (supérieures à 3 cm pour
le jéjunum et 2,5 cm pour l’iléon) et de niveaux liquides. Le
grêle est identifié sur le cliché couché par la visualisation des
valvules conniventes qui sont complètes allant d’un bord à
l’autre de l’intestin, et sur le cliché debout par les caractéristiques des niveaux hydroaériques, nombreux, centraux et plus
larges que hauts. Le cliché couché est plus utile que le cliché
debout pour juger de l’importance de la distension ainsi que de
la nature (grêle ou côlon) de l’intestin distendu. Les ASP ont

Péritonite par perforation digestive
Le cliché standard le plus sensible pour détecter un pneumopéritoine est celui du thorax, ou mieux, celui centré sur les
coupoles en position debout ou assise, après avoir laissé le
patient 5 à 10 minutes dans cette position pour laisser le temps
à l’air de s’accumuler sous le diaphragme [35]. Si la position
debout ou assise ne peut être obtenue, un cliché en décubitus
latéral gauche permet de détecter de l’air entre le foie et le
diaphragme avec une sensibilité estimée à 38 % [47]. Là encore,
ce cliché n’est utile que si le patient est laissé dans cette
position 10 minutes avant l’examen. Si l’on ne dispose que du
cliché couché, un pneumopéritoine doit être recherché dans
l’hypocondre droit, autour du foie (sensibilité de 41 %), ou sous
la forme d’un surlignement des parois du tube digestif (sensibilité de 32 %) [48, 49].
En pratique, dans les ulcères perforés, un pneumopéritoine
n’est visible que dans 75 % des cas environ. Lorsque les
données de l’examen clinique sont insuffisantes ou que le
pneumopéritoine est absent, la TDM est l’examen à demander

6

Occlusions intestinales
Les occlusions intestinales font partie des urgences chirurgicales les plus fréquentes et peuvent représenter jusqu’à 20 % des
admissions d’urgence dans un service de chirurgie. Les causes
sont variées, mais les occlusions du grêle sur bride sont de loin
majoritaires. La définition d’une occlusion est clinique, c’est un
arrêt du transit, et classiquement le diagnostic repose sur
l’interrogatoire, l’examen clinique et les radiographies d’ASP.

Médecine d’urgence

Stratégie des explorations des douleurs abdominales ¶ 25-050-A-20

une sensibilité de 69 % et une spécificité de 57 % pour le
diagnostic d’occlusion du grêle, et sont équivoques dans 20 à
50 % des cas [55-57].
Les renseignements fournis par l’examen clinique et les ASP
peuvent être insuffisants pour prendre une décision thérapeutique. Le diagnostic d’occlusion du grêle est d’autant plus difficile
que le patient est vu tôt, que l’occlusion est haut située et
qu’elle est incomplète. Par exemple, une occlusion haute du
grêle vue tôt peut masquer son caractère complet par la présence d’air dans le segment digestif d’aval. La distension
hydroaérique de l’intestin peut être absente, au début d’une
occlusion haute du grêle, si les vomissements sont importants.
Lors d’une occlusion du grêle par strangulation, l’anse strangulée peut être complètement opaque radiologiquement par
accumulation dans l’anse de sang et de liquide digestif. Il a été
aussi montré que le diagnostic d’occlusion mécanique du grêle
par strangulation, par un chirurgien expérimenté, était correct
dans seulement 48 % des cas [54]. De la même façon, les signes
habituellement utilisés (fièvre, hyperleucocytose, tachycardie,
défense localisée), pour prédire une souffrance pariétale, sont
souvent trop tardifs, car ils témoignent déjà d’une réponse
inflammatoire à une ischémie qui peut être irréversible [58].
Dans une occlusion du grêle, le but des autres examens
d’imagerie (transit du grêle, TDM) est d’aider à :
• authentifier une occlusion du grêle dont la présentation
clinique ou radiologique (ASP) est atypique ;
• différencier les occlusions complètes des incomplètes ;
• juger du mécanisme ;
• juger du degré de souffrance intestinale.
Environ 46 % des occlusions du grêle vont s’améliorer sous
traitement médical seul dans les 24 premières heures [53]. Dans
la mesure où une occlusion incomplète est rarement une
strangulation et qu’une occlusion incomplète a une probabilité
d’amélioration sans intervention dans les 72 heures de 88 %, le
caractère complet ou non de l’occlusion est un paramètre
essentiel à déterminer. Ce caractère est identifié par la présence
ou surtout la persistance d’air dans les segments digestifs d’aval
sur des ASP répétés, en l’absence d’indication opératoire
urgente. Certaines équipes proposent d’effectuer un transit du
grêle, en général aux hydrosolubles et après clampage de la
sonde gastrique, suivi sur des ASP successifs, permettant
d’affirmer le caractère incomplet de l’occlusion si le produit
atteint le côlon [59]. La Gastrografine®, par son action péristaltique, peut aggraver les douleurs abdominales mais également
faire céder une occlusion incomplète. Par son caractère hyperosmolaire, elle peut engendrer des lésions pulmonaires en cas
d’inhalation et aggraver la déshydratation par l’accentuation du
troisième secteur. Enfin, sa dilution dans le liquide de stase
intestinal rend compte de la mauvaise qualité des clichés
lorsque l’occlusion est loin de l’angle duodénojéjunal.
Un examen TDM est actuellement de plus en plus demandé
chez les patients ayant une forme atypique d’occlusion digestive [60]. Il tend à remplacer le transit du grêle de première
intention et ne gêne pas sa réalisation ultérieure si besoin, alors
que l’inverse n’est pas vrai. Le diagnostic d’occlusion du grêle,
sur une TDM, repose sur la présence d’anses grêles dilatées de
plus de 3 cm pour le jéjunum et de 2,5 cm pour l’iléon. Le
diagnostic, de par son caractère mécanique, repose sur le signe
cardinal représenté par l’association d’anses plates et d’anses
dilatées. La TDM a une sensibilité de 90 % à 94 % et une
spécificité de 96 % pour le diagnostic d’occlusion mécanique du
grêle. Une occlusion fonctionnelle est évoquée devant une
dilatation diffuse du grêle. Cependant, le diagnostic différentiel
avec une occlusion mécanique du grêle bas située, par exemple
au niveau de la jonction iléocæcale, doit être évoqué. La TDM
permet également d’identifier la cause de l’occlusion dans 73 %
des cas [60] ; celle-ci devant être recherchée au niveau de la zone
de transition. S’il existe une zone transitionnelle, mais aucune
masse ou cause d’obstruction, le diagnostic le plus probable est
alors celui d’occlusion du grêle sur bride. Dans ce cas, le second
objectif de la TDM est de rechercher des arguments évoquant
une strangulation et d’identifier une ischémie ou une nécrose
Médecine d’urgence

pariétale. Une pneumatose pariétale ou une aéroportie sont
considérées comme des signes tardifs d’occlusion du grêle, avec
déjà un stade de gangrène.
Cependant, malgré les renseignements supplémentaires
obtenus par la TDM, les ASP restent, à l’heure actuelle, les
examens de première intention à réaliser devant une suspicion
d’occlusion digestive [61]. Dans une étude récente, la TDM ne
s’est pas révélée significativement supérieure aux ASP pour le
diagnostic d’occlusion du grêle [62]. Sa capacité à identifier la
cause de l’occlusion la rend surtout utile lorsqu’un traitement
spécifique est nécessaire, ou en cas de doute diagnostique.

Occlusions coliques
Les occlusions coliques sont cinq fois moins fréquentes que
celles du grêle [63]. La détermination précise du siège et de la
cause de l’occlusion est indispensable au traitement adéquat. Le
diagnostic repose sur l’analyse des ASP, qui montrent une
distension colique reconnaissable aux haustrations incomplètes
visibles surtout sur le cliché couché. Les niveaux hydroaériques
plus hauts que larges et périphériques sont visibles sur le cliché
debout. Si la valve iléocæcale est compétente, le cæcum se
distend et il existe un risque de perforation. Si la valve est
incompétente, le côlon peut se décomprimer dans le grêle
rendant alors le diagnostic d’occlusion colique plus difficile. Un
obstacle situé sur la partie toute proximale du côlon (cæcum ou
valve iléocæcale) est responsable d’une distension du grêle et
donne donc un tableau d’occlusion du grêle. Les ASP, outre le
diagnostic positif, permettent parfois de situer l’endroit de
l’occlusion ainsi que le mécanisme. Cependant, un lavement
opaque ou une TDM abdominale avec opacification concomitante du côlon est nécessaire pour différencier formellement le
caractère mécanique ou non de l’occlusion et pour préciser le
mécanisme et le siège. La localisation précise de l’obstacle et la
morphologie générale du côlon sont d’autant plus indispensables
à obtenir qu’une colostomie d’amont, par voie élective, est
envisagée comme traitement initial. Le lavement opaque est
actuellement considéré par de nombreuses équipes de radiologie
comme un examen de deuxième intention dans cette pathologie,
car il est pénible pour le patient et difficile à réaliser, notamment
pour les radiologues récemment formés et peu entraînés à
l’exécuter. De plus, il empêche la réalisation d’une TDM dans un
deuxième temps, alors que la TDM peut être suivie immédiatement par un lavement en cas de doute. Néanmoins, le lavement
opaque reste l’examen recommandé si l’équipe de radiologie a
peu d’expérience de la TDM dans cette pathologie [60].
Pseudo-obstruction colique
La première étape devant une occlusion colique est de
différencier une occlusion mécanique d’une pseudo-obstruction.
Dans une pseudo-obstruction, le côlon est globalement distendu
sur les ASP, mais fréquemment, l’angle gauche, l’angle droit et
le rectosigmoïde sont moins intéressés par la dilatation, pouvant
orienter le diagnostic vers une cause mécanique [64]. Dans la
mesure où les occlusions mécaniques et les pseudo-obstructions
du côlon peuvent avoir le même tableau radiologique, d’autres
explorations sont nécessaires [65]. Un lavement opaque ou une
TDM, avec opacification concomitante du côlon, confirment
alors la perméabilité du cadre colique.
Occlusions mécaniques du côlon
Les occlusions mécaniques du côlon nécessitent en général
un traitement chirurgical. Les ASP ont une sensibilité de 84 %
et une spécificité de 72 % pour le diagnostic d’occlusion
mécanique du côlon, alors que le lavement opaque a une
sensibilité et une spécificité respectivement de 96 % et 98 % [66]
et la TDM de 96 % et 93 % [67]. Le lavement opaque permet de
déterminer le niveau de l’obstacle dans 100 % des cas et le
diagnostic définitif dans 68 % [37] . La TDM permettrait de
déterminer le site exact de l’occlusion dans 96 % des cas et la
maladie causale dans 89 % [67, 68]. La TDM est peu performante
pour le diagnostic d’occlusion incomplète, lorsqu’il n’y a pas de
contraste net de distension entre l’amont et l’aval de l’obstruction, d’où la règle de toujours distendre le côlon lors de la
réalisation d’une TDM pour syndrome occlusif.

7

25-050-A-20 ¶ Stratégie des explorations des douleurs abdominales

Mis à part les fécalomes, les causes principales d’occlusion
mécanique du côlon sont les sténoses tumorales et les volvulus.
La sémiologie des sténoses coliques malignes ou bénignes sur
une TDM est identique à celle du lavement. Sur une TDM, un
épaississement asymétrique de la paroi colique supérieur à
15 mm, étendu sur moins de 15 cm, une zone de transition
brutale, une infiltration de la graisse très localisée et des
ganglions, sont évocateurs d’une sténose maligne [68] . Le
volvulus du côlon est une cause fréquente d’occlusion surtout
chez les patients âgés. Un volvulus colique est une torsion du
côlon sur son axe mésocolique de plus de 180°. Le côlon
sigmoïde est intéressé dans 76,2 % des cas, le cæcum dans
21,7 %, le côlon transverse dans 1,9 % et l’angle gauche dans
0,2 % [69].

abcès périappendiculaire. La TDM est alors supérieure à l’échographie pour mettre en évidence ces complications périappendiculaires [76, 81].
Chez environ un tiers des patients suspects d’appendicite, un
autre diagnostic sera finalement posé. La présence de ganglions
inflammatoires périappendiculaires et l’absence de signes
d’appendicite peuvent faire évoquer le diagnostic d’adénolymphite mésentérique. Un épaississement de l’iléon terminal doit
faire suspecter une iléite de Crohn ou une iléite infectieuse,
surtout si des ganglions sont retrouvés. D’autres pathologies de
la région iléocæcale doivent être évoquées en fonction du
contexte clinique : colite infectieuse, tuberculose iléocæcale,
carcinome cæcal perforé, greffe endométriosique.

Ischémies intestinales
Appendicite aiguë
L’appendicectomie représente en France 40 % des interventions de l’abdomen [19] . Pour la majorité des patients, le
diagnostic ne pose pas de difficulté. Néanmoins, 20 à 30 % des
patients ont une présentation clinique atypique [70, 71] , et
environ 15 à 45 % des patients opérés pour appendicite ne
présentent pas histologiquement d’inflammation appendiculaire. Un nombre important d’appendicites est diagnostiqué au
stade de complications (perforation dans 20 % des cas, plastron
ou abcès appendiculaire dans 5 % des cas) [72], entraînant de ce
fait une surmorbidité postopératoire. L’ASP ne permet pas le
diagnostic d’appendicite, sauf lorsqu’un stercolithe calcifié est
visible. L’échographie [73] s’est imposée ces dernières années
pour le diagnostic d’appendicite aiguë. Cependant, si la sensibilité et la spécificité annoncées de cet examen sont respectivement de 84,7 % et 92,1 % [74], son utilité en pratique courante,
dans la prise en charge des adultes suspects d’appendicite, reste
controversée. L’échographie ne paraît pas avoir été à l’origine
d’une diminution franche du nombre des appendicectomies
inutiles et du délai d’observation préopératoire [75]. Néanmoins,
du fait de l’absence d’irradiation, l’échographie reste recommandée comme modalité initiale d’imagerie chez les enfants et
chez les femmes jeunes en période d’activité génitale, surtout
pendant le premier trimestre de la grossesse [76].
L’échographie nécessite une importante expérience.
L’appendice normal peut être visualisé dans 80 % des cas, par
des échographistes très entraînés [77]. L’appendice inflammatoire ne se comprime pas, alors que le tube digestif normal se
laisse déprimer, sa paroi est épaissie de façon circonférentielle
et son diamètre mesure plus de 6 mm. L’échographie est plus
sensible que l’ASP pour détecter un stercolithe appendiculaire,
qui est toujours le témoin d’une appendicite aiguë, quelle que
soit la taille de l’appendice. L’échographie est moins performante lorsque l’appendicite est compliquée. La présence
d’une masse hypoéchogène périappendiculaire suggère une
perforation avec constitution d’un abcès ou d’un phlegmon
périappendiculaire.
Les limites de l’échographie laissent une large place pour la
TDM dans les cas cliniquement douteux, en particulier chez les
patients âgés ou obèses [76]. Le diagnostic TDM est basé sur la
visualisation d’un appendice dilaté (> 6 mm), se rehaussant de
façon très intense après injection de produit de contraste ou sur
la présence d’un stercolithe appendiculaire, ainsi que sur une
infiltration de la graisse périappendiculaire. Bien qu’ayant une
sensibilité et une spécificité respectivement de 87 % à 100 % et
de 89 % à 97 %, ainsi qu’une valeur prédictive positive et
négative, respectivement de 94 % à 97 % et de 93 % à
100 % [76, 78, 79], la place de la TDM dans la prise en charge des
patients suspects d’appendicite reste à définir [80]. Une étude [79]
montrait que la réalisation systématique d’une TDM, pour tout
syndrome appendiculaire, permettrait d’importantes économies
de santé (45 000 $ par patient aux États-Unis), en évitant une
appendicectomie dans 13 % des cas et une observation de
1 jour dans 39 % des cas, ainsi que le traitement immédiat
d’une autre pathologie dans 11 % des cas.
Lorsque l’appendicite a été négligée, une perforation peut
apparaître avec présence d’une masse inflammatoire palpable
dans la fosse iliaque droite [73] témoin d’un phlegmon ou d’un

8

Les ischémies intestinales recouvrent plusieurs cadres cliniques. On distingue les ischémies mésentériques aiguës, évoluant
le plus souvent vers un infarctus mésentérique, les ischémies
mésentériques chroniques, responsables du tableau d’angor
intestinal et les ischémies coliques, réalisant le plus souvent le
tableau de la colite ischémique aiguë. Les deux grands mécanismes responsables d’ischémie digestive sont les occlusions
vasculaires et les bas débits mésentériques. L’ischémie entraîne
une perte de la contractilité digestive, une extravasation
liquidienne dans la muqueuse et la sous-muqueuse responsable
d’un épaississement de la paroi digestive et des ulcérations
disséquantes de la muqueuse avec apparition de bulles dans la
sous-muqueuse. Les explorations radiologiques utilisées traditionnellement dans les ischémies intestinales sont les ASP, le
lavement opaque et plus rarement l’artériographie mésentérique. Échographie et TDM sont maintenant largement utilisées
dans cette pathologie.

Ischémie de l’intestin grêle
Les ischémies de l’intestin grêle sont difficiles à diagnostiquer
cliniquement et la mortalité par infarctus augmente rapidement
avec le délai diagnostique. La TDM est la méthode d’imagerie de
choix chez les patients suspects d’ischémie de l’intestin
grêle [82]. La sémiologie est variable et dépend de l’étiologie, de
la sévérité et du caractère aigu ou chronique [83]. Les signes
TDM, devant faire évoquer une ischémie aiguë du grêle, sont
une dilatation diffuse des anses associée à un épaississement
plurifocal de leur paroi. Les signes plus spécifiques sont la
visualisation directe d’un vaisseau thrombosé, ou la présence
d’air dans le réseau veineux portal [84]. Néanmoins, ces signes ne
sont pas spécifiques. Les causes d’épaississement focal du grêle
sont multiples : hémorragie intramurale, tumeurs, pathologies
inflammatoires digestives. Un épaississement diffus de la paroi
de l’intestin grêle peut se rencontrer en cas d’hyponatrémie
sévère ou de toute autre cause d’œdème diffus. Des sténoses, ou
des thromboses subaiguës ou chroniques, des artères ou des
veines mésentériques, peuvent ne pas entraîner d’infarctus du
grêle si un réseau collatéral a pu se développer.

Colite ischémique
Contrairement à l’ischémie du grêle, l’ischémie colique n’est
généralement pas due à une pathologie vaso-occlusive et
entraîne rarement un infarctus transmural [85]. Les atteintes sont
généralement segmentaires (5 à 40 cm) et peuvent intéresser
toutes les parties du côlon ; le site le plus fréquemment atteint
étant la portion distale du côlon gauche dans le territoire de
l’artère mésentérique inférieure [86]. Chez les patients dialysés,
l’atteinte est préférentiellement colique droite [87, 88] . Si la
coloscopie reste la meilleure technique pour diagnostiquer une
ischémie colique, la TDM est souvent demandée en urgence
pour des patients chez lesquels le diagnostic n’a pas été évoqué.
Dans la majorité des institutions, la TDM a remplacé le lavement à la Gastrografine® en urgence.
Les ASP des patients atteints de colite ischémique sont en
général non spécifiques, montrant simplement une distension
aérique du côlon [89] . Le signe le plus spécifique de colite
ischémique est la présence d’image en « empreintes de pouce »
sur les bords du côlon. Ces images sont dues à l’œdème et
Médecine d’urgence

Stratégie des explorations des douleurs abdominales ¶ 25-050-A-20

d’une dilatation pyélo-urétérale, d’une démodulation des jets
urétéraux et d’une asymétrie des index de résistance vasculaire
intrarénaux.
Chez les femmes en période d’activité génitale, l’échographie
pelvienne doit être complétée par une exploration endovaginale. L’échographie endovaginale est l’examen de choix pour
confirmer le diagnostic de grossesse extra-utérine chez une
femme ayant un test de grossesse positif. Dans une étude [98],
cet examen avait une sensibilité de 100 %, une spécificité de
98,2 %, une valeur prédictive positive de 98 % et négative de
100 %. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une
masse paraovarienne kystique à paroi épaissie. La présence d’un
épanchement libre est moins sensible (84 %). L’embryon extrautérin n’est que rarement identifié. Si le test de grossesse est
négatif, un kyste ovarien compliqué de rupture ou de torsion [99], ou une salpingite [100] doivent être évoqués.

l’hémorragie sous-muqueuse, réalisant des empreintes arrondies
de densité tissulaire, qui s’opposent à la lumière du côlon, qui
elle est remplie d’air. Ce signe n’est présent que chez 21 % des
patients atteints de colite ischémique et souvent seulement
pendant les trois premiers jours de la maladie [38]. Un autre
signe dû à l’œdème pariétal et au spasme est un aspect rigide
du côlon, rétréci et sans haustration. De l’air dans la paroi
colique ou dans la veine porte indique un infarctus colique.
Une colectasie est possible dans les formes sévères de colite
ischémique aiguë. Sur un lavement opaque, les images en
« empreintes de pouce » sont visibles chez 75 % des patients
dans la semaine qui suit le début de la maladie [90]. La TDM
évoque le diagnostic de colite ischémique en montrant un
épaississement pariétal segmentaire circonférenciel et symétrique de la paroi du côlon, avec un épaississement des plis
d’aspect pseudonodulaire, correspondant aux « empreintes de
pouce » [91]. Il peut s’y associer un aspect en double-contour, dû
à l’œdème sous-muqueux, ou un rétrécissement de la lumière.
L’épaississement de la paroi du côlon n’est pas spécifique, il
peut se voir dans la sigmoïdite, la maladie de Crohn, les
lymphomes ou les cancers. L’infarcissement transmural est rare
en cas d’ischémie colique. Lorsqu’il est présent, il est évoqué sur
la TDM en présence d’une pneumatose pariétale ou d’une
aéroportie.

■ Conclusion
L’examen clinique reste, en pathologie abdominale aiguë, un
des éléments clés de la démarche diagnostique. Cependant,
lorsque la symptomatologie est peu claire ou que le diagnostic
est incertain, des examens complémentaires doivent être réalisés
et leurs résultats confrontés avec les données cliniques. Après
l’ASP, qui est peu informatif s’il est prescrit en dehors d’indications bien précises, le développement de l’échographie et de la
TDM, dans les situations d’urgence, a entraîné une modification
très importante de l’approche des abdomens aigus. D’autres
examens (coloscopie, fibroscopie, transit du grêle, lavement aux
hydrosolubles, voire artériographie), parfois plus spécifiques,
mais souvent plus invasifs, ne sont alors utilisés qu’en deuxième
intention. L’emploi facilité de l’imagerie en coupe permet de
redresser de nombreux diagnostics, d’éviter une cœlioscopie ou
une laparotomie exploratrice, et de prendre plus rapidement en
charge les patients, réduisant ainsi la morbidité des retards
diagnostiques et les coûts des traitements.

Maladie diverticulaire colique compliquée
L’inflammation d’un diverticule, en général sigmoïdien, par
enclavement d’un stercolithe provoque une microperforation,
responsable d’une inflammation péridiverticulaire, produisant
un épaississement de la paroi du côlon et de la graisse péricolique. Cette perforation peut également être responsable d’un
abcès péricolique ou d’une péritonite. Les ASP ont peu d’intérêt
dans la prise en charge de patients ayant une suspicion de
maladie diverticulaire compliquée, sauf s’ils montrent un
pneumopéritoine ou des signes d’obstruction digestive (iléus du
grêle par accolement sur le côlon inflammatoire, obstruction
colique par sténose diverticulaire). Ils peuvent montrer une
masse tissulaire, des bulles d’air extracoliques ou en cas d’abcès,
un niveau hydroaérique. Le lavement opaque, en général aux
hydrosolubles, est un examen très utile pour le diagnostic de
diverticulite lorsqu’il est associé à la clinique. En authentifiant
des diverticules dans un contexte évocateur de douleur fébrile
de la fosse iliaque gauche, il permet le diagnostic de sigmoïdite [92]. La TDM est actuellement un examen clé de la prise en
charge de la pathologie diverticulaire compliquée, car elle
permet une reconnaissance plus précise de l’importance de
l’inflammation et des complications péricoliques (abcès). Le
diagnostic repose sur la mise en évidence de diverticules, d’un
épaississement de la paroi du côlon et d’une infiltration de la
graisse péricolique. La sensibilité de la TDM pour le diagnostic
de diverticulite est de 97 % [93] . La présence d’une graisse
péricolique anormale est le signe le plus sensible et le plus
spécifique [68]. Une fistule colovésicale est identifiée devant la
présence d’air dans la vessie associée à un accolement du
sigmoïde pathologique contre la paroi vésicale [94]. L’échographie aurait une sensibilité de 98,1 % et une spécificité de
97,5 % pour le diagnostic de diverticulite, mais elle nécessite un
opérateur entraîné [95].

.

■ Références
[1]
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Pathologies urinaire et pelvienne

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Actuellement, l’uroscanner est la technique de choix pour le
diagnostic et la décision thérapeutique en cas de colique
néphrétique et de pyélonéphrite [96] . Pour le diagnostic de
colique néphrétique, cet examen a une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive respectivement de 97 %,
94 % et 90 % [97]. L’échographie est une technique beaucoup
moins sensible pour détecter une obstruction urétérale. En effet,
l’uretère est inaccessible à l’échographie sur la plus grande partie
de son trajet et seuls les calculs situés à ses extrémités, pyélourétérale ou urétérovésicale, peuvent être identifiés. Les signes
indirects d’obstruction pyélocalicielle ne sont présents qu’après
un délai important suivant le début de l’obstruction. Il s’agit

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Médecine d’urgence

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P. Wind.
Service de chirurgie digestive et générale, Hôpital Avicenne,125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
G. Malamut.
Service de gastro-entérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
C.-A. Cuénod.
Service de radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
J. Bénichou.
Service de chirurgie digestive et générale, Hôpital Avicenne,125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Wind P., Malamut G., Cuénod C.-A., Bénichou J. Stratégie des explorations des douleurs abdominales.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-050-A-20, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres
décisionnels

Médecine d’urgence

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légaux

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au patient

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supplémentaires

Autoévaluations

11

¶ 25-050-A-25

Imagerie des urgences abdominales
non traumatiques de l’adulte
E. Danse
La douleur abdominale est une cause fréquente d’admission en urgence. La radiologie moderne est
devenue incontournable dans ces types de situations. Dans ce chapitre, nous abordons quelques notions
de radiologie conventionnelle et nous développerons la contribution de l’imagerie en coupes dans la mise
au point diagnostique des affections abdominales aiguës de l’adulte. Un diagnostic adapté est fondé sur
un usage rationnel de l’échographie et de la tomodensitométrie, ce qui permet de réduire le nombre de
laparotomies inutiles. Le diagnostic d’affections fréquentes ou inhabituelles est posé plus précocement,
souvent avant la survenue de complications dramatiques comme la perforation.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Abdomen ; Affections aiguës ; Radiographie ; Échographie ; Radiologie d’urgence ;
Tomographie computérisée

Plan
¶ Généralités
Symptômes
Techniques radiologiques d’urgence et leurs indications

1
2
3

¶ Urgences vasculaires aortiques
Affections aiguës de l’aorte abdominale
Affections aiguës des branches de division de l’aorte abdominale

4
4
5

¶ Perforations digestives
Généralités
Pneumopéritoine
Rétropneumopéritoine

6
6
7
7

¶ Affections aiguës hépato-bilio-pancréatiques
Généralités
Obstacle des voies biliaires
Inflammation des voies biliaires
Cholécystite
Pancréatite aiguë
Affections du parenchyme hépatique
Complications du shunt intrahépatique portosystémique :
thrombose et sténose
Foie greffé et ses complications

8
8
8
9
9
10
12

¶ Occlusion intestinale mécanique
Occlusion haute
Occlusion du grêle
Occlusion colique

16
17
17
18

¶ Entérocolites infectieuses et inflammatoires
Bases sémiologiques des entérocolites en échographie
et en tomodensitométrie
Appendicite aiguë
Diverticulite colique aiguë
Entérocolites d’origine bactérienne
Maladies inflammatoires du tube digestif et leurs complications

19

¶ Affections ischémiques de l’intestin
Ischémie du grêle
Ischémie colique
Appendagite
Infarctus omental

24
24
25
25
25

Médecine d’urgence

15
15

19
20
22
23
23

¶ Urgences urinaires
Infection urinaire basse
Infection urinaire haute
Causes habituelles de l’obstruction urinaire
Anomalies vasculaires rénales
Hémorragies rénales et périrénales
Rein greffé et ses complications

25
25
25
25
26
26
27

¶ Urgences gynécologiques
Rupture de grossesse extra-utérine
Kyste du corps jaune hémorragique rompu
Torsion d’annexe
Kyste dermoïde
Abcès tubo-ovarien

28
28
28
28
28
30

¶ Urgences spléniques
Affections vasculaires
Rupture spontanée de la rate

30
30
30

■ Généralités
L’image stéréotypée du radiologue focalisé sur son procédé
technique et distant de la réalité clinique est de plus en plus
dépassée, et en particulier dans le domaine de l’urgence
abdominale. Il est demandé au radiologue de contribuer à la
démarche diagnostique avec les outils performants dont il
dispose, en en faisant un usage raisonnable, pour à la fois
respecter l’intégrité du patient qui lui est confié et dépenser en
bon père de famille les ressources mises à sa disposition. Dans
ce chapitre illustrant la pratique de radiologie consacrée à
l’urgence, nous nous attardons pendant quelques lignes sur les
éléments cliniques importants, les données techniques minimales à envisager, pour ensuite développer les grandes entités
abdominales aiguës vues sous l’angle des deux techniques
principales appliquées aux affections abdominales aiguës que
sont l’échographie et la tomodensitométrie.

1

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Tableau 1.
Diagnostics à envisager en cas de douleur de l’hypocondre et de la fosse
iliaque droites.
Douleur de l’hypocondre
droit

Colique vésiculaire, cholécystite

Tableau 3.
Synthèse des causes potentielles de douleur abdominale aiguë de
localisation épigastrique ou diffuse.
Douleur épigastrique

Pancréatite aiguë

Infarctus rénal

Anévrisme aortique rompu

Colite aiguë (diverticulaire)
Appendicite rétrocæcale
Douleur de la fosse iliaque
droite

Ulcère gastrique (éventuellement perforé)

Colique néphrétique, pyélonéphrite

Dissection d’une artère splanchnique
Douleur diffuse

Occlusion intestinale

Appendicite

Infarctus mésentérique

Iléocæcite infectieuse ou inflammatoire

Perforation en péritoine libre

Corps jaune hémorragique
Abcès tubo-ovarien
Rupture de grossesse extra-utérine
Torsion d’ovaire

Tableau 4.
Urgences abdominales et choc hémorragique.

Colite ischémique

Hémorragie rétropéritonéale

Diverticulite cæcale diverticulite sigmoïdienne

– aorte ou une de ses branches

Appendagite

Hémorragie intrapéritonéale

Néoplasie cæcale

– femmes : grossesse extra-utérine, kyste corps jaune, adénome hépatique

Pneumopathie de la base pulmonaire

– tumeur (rénale)

– femmes et hommes : rupture spontanée d’un anévrisme ou d’une tumeur viscérale

Tableau 2.
Diagnostics à évoquer en cas de douleur de l’hypocondre ou de la fosse
iliaque gauche.
Douleur de l’hypocondre
gauche

Colique néphrétique

Ischémie digestive aiguë
– infarctus mésentérique
– strangulation au décours d’une occlusion mécanique
Colique néphrétique

Pyélonéphrite
Infarctus splénique
Abcès splénique
Rupture d’un kyste ou d’un anévrisme
splénique
Rupture spontanée de la rate
Infarctus rénal
Colite aiguë (diverticulaire)
Pancréatite caudale

Douleur de la fosse iliaque
gauche

Diverticulite sigmoïdienne
Abcès tubo-ovarien
Corps jaune hémorragique
Torsion d’annexe
Rupture de grossesse extra-utérine

l’appendicite pour la douleur aiguë de la fosse iliaque droite et
la diverticulite pour la douleur aiguë de la fosse iliaque gauche.
La douleur pelvienne basse survenant chez une femme en
période d’activité génitale doit faire exclure une affection
gynécologique, d’allure inflammatoire ou infectieuse. En cas de
choc hypovolémique, on suspecte la rupture d’un kyste du
corps jaune ou une grossesse extra-utérine (GEU) rompue.
La tentative de sédation de la douleur ne contribue pas à
améliorer la qualité de l’examen radiologique (échographique),
comme cela a été démontré en cas d’appendicite aiguë [1]. Le
radiologue peut affiner son exploration grâce à la localisation de
la douleur par le patient lui-même (qui dirige la sonde sur le
point le plus douloureux) et réduire le temps de l’examen [2].

Colite ischémique
Appendagite

État de choc hypovolémique

Pneumopathie de la base

Il se définit par une hypotension, associée à une tachycardie,
une tachypnée et éventuellement une froideur des extrémités [3].
Il peut être dû à une hémorragie abdominale active intrapéritonéale ou rétropéritonéale (Tableau 4). Le type de douleur peut
aider à préciser la topographie de l’hémorragie, qui sera
confirmée par l’imagerie en coupe. La douleur dorsale ou
lombaire oriente vers la localisation rétropéritonéale, de même
que l’apparition d’un œdème scrotal.
Les symptômes dominants influent grandement la façon de
réaliser les examens tomodensitométriques actuels sur les
équipements porteurs de plusieurs rangées de détecteurs : les
coupes ultrafines, sans injection de contraste intraveineux, sont
la règle en cas d’affection lithiasique urinaire ; elles montrent
également leur utilité lorsqu’un obstacle lithiasique biliaire est
recherché. Les coupes sans contraste sont effectuées dans le
premier temps de l’examen en cas de contexte hémorragique.
Les coupes tardives sur les reins sont utilisées dans le bilan
d’une pyélonéphrite. L’examen comporte trois phases (à blanc,
temps artériel et temps portal) si une ischémie est suspectée.
Les résultats des examens radiologiques doivent être pondérés
par les paramètres biologiques et les éléments cliniques, quand
ils n’offrent pas de diagnostic formel. Ainsi, en cas de suspicion
d’appendicite, une leucocytose normale doit faire relativiser un
bilan tomodensitométrique ne montrant que des signes aspécifiques d’inflammation de la graisse péridigestive de la fosse
iliaque droite [4].

Symptômes
Deux informations sont importantes à connaître avant de
procéder au bilan radiologique d’affections abdominales aiguës :
la douleur, ainsi que sa localisation, et la présence d’un état de
choc hypovolémique.

Douleur
Elle constitue le point de base qui contribue au diagnostic
d’une affection abdominale aiguë. On distingue ainsi les
douleurs de l’hypocondre droit, de l’hypocondre gauche, de la
fosse iliaque droite et de la fosse iliaque gauche et la douleur
abdominale diffuse. Plusieurs manuels de médecine et de
radiologie d’urgence sont basés au départ sur les différents types
de douleur plutôt que sur les grandes entités cliniques
habituelles.
Un tableau synoptique reprend les différents types de diagnostic à considérer en fonction de la topographie de la douleur
(Tableaux 1–3). En fonction de la topographie de la douleur, les
diagnostics les plus probables sont celui d’une affection aiguë
des voies biliaires ou de la vésicule pour l’hypocondre droit,

2

Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Techniques radiologiques d’urgence
et leurs indications
Radiographie simple
Jusqu’à ce jour, la radiographie simple de l’abdomen, plus
communément intitulée « abdomen sans préparation » ou
« abdomen à vide », reste l’examen de base prescrit en cas de
douleur abdominale. Nous en abordons les points qui restent
encore utiles, sans ignorer que cette technique vit probablement
ses dernières heures, au moment des progrès technologiques de
la tomodensitométrie rapide, à faible dose [5-7]. Les avantages de
la tomodensitométrie par rapport à la radiographie simple en
cas d’urgence abdominale ont été récemment évalués : la
spécificité de la tomodensitométrie est de 80 % alors que celle
de l’abdomen sans préparation se limite à 10 % [8].
Indications
Les bonnes indications actuelles de la radiographie simple
sont la recherche d’une perforation digestive et d’une occlusion
intestinale chez des patients mobilisables et coopérants. L’abdomen sans préparation garde une place dans le bilan d’une
lithiase urinaire symptomatique et la recherche de corps
étrangers [9].
Les indications relatives ou discutables sont la suspicion
d’ischémie digestive, de cholécystite emphysémateuse, de
mégacôlon toxique, d’hernie diaphragmatique traumatique, le
bilan d’un état septique, d’une appendicite non compliquée ou
d’un traumatisme. On peut classer dans ce sous-groupe la
recherche d’un pneumopéritoine ou la reconnaissance d’une
occlusion chez un patient âgé difficilement mobilisable et peu
compliant [9].
Les mauvaises indications sont le dépistage tous azimuts, un
bilan abdominal sans notion de douleur abdominale, les
hémorragies digestives, la recherche d’ascite et la pancréatite
aiguë.
Technique
La technique de base suppose la réalisation de deux clichés de
face, l’un en décubitus et l’autre en station. Pour qu’un cliché
d’abdomen sans préparation soit correctement analysable, il
doit comprendre une vue d’ensemble de l’abdomen qui s’étend
des coupoles diaphragmatiques jusqu’au pubis (y compris le
territoire des orifices inguinaux). Le nom, la date de naissance,
la date de l’examen et idéalement l’heure du cliché doivent être
indiqués. La position du cliché doit également être indiquée.
L’analyse des données de la littérature radiologique se
rapportant à l’abdomen à blanc en situation d’urgence nous
montre qu’il est préférable de prévoir trois clichés : un cliché de
l’abdomen vu de face en position couchée, un cliché de face de
l’abdomen en station et un cliché de thorax de face, debout. Le
cliché de face de l’abdomen en position couchée est une
incidence initiale pour permettre une analyse radiologique
correcte. Sur cette seule incidence, une occlusion intestinale,
voire une perforation, peut être éventuellement évoquée. Les
éléments plus subtils tels que les effets de masse intraabdominaux ou l’air extradigestif dans la paroi digestive ou les
voies biliaires se recherchent plus facilement sur cette incidence
de face en position couchée.
L’incidence abdominale en station doit être faite avec un
rayon incident strictement horizontal pour pouvoir détecter les
niveaux hydroaériques.
Quand la position en station n’est pas réalisable au vu de
l’état critique du malade, en particulier chez le patient en salle
de réanimation, le cliché en décubitus latéral gauche doit être
réalisé, en ayant pris soin de laisser le patient dans cette
position pendant au moins 10 minutes. C’est un moyen aisé
pour détecter un petit pneumopéritoine et des niveaux hydroaériques. Idéalement, le cliché en décubitus latéral gauche sera
fait en fin d’expiration.
Un bilan radiologique d’une urgence abdominale pourrait se
limiter au cliché d’abdomen à blanc en position couchée et au
thorax de face en station, en éliminant du bilan de routine le
cliché d’abdomen en station [10]. L’intérêt de l’association du
cliché de thorax en station est multiple : outre l’intérêt de
Médecine d’urgence

posséder à temps le cliché préopératoire du thorax, certaines
affections cardiothoraciques peuvent générer une douleur
abdominale (pneumonie, péricardite, pathologie du bas œsophage). Il faut également noter que les petits pneumopéritoines
se voient facilement dans cette incidence d’autant mieux sur un
cliché fait en expiration.
Des incidences complémentaires étaient recommandées dans
le passé. Les informations apportées par la tomodensitométrie,
même sans injection de contraste, ont rendu ces clichés inutiles.
Interprétation
L’analyse des clichés proposée par l’équipe canadienne de
Flak et Rowley [7] se fonde sur une étude systématique de trois
systèmes et de trois points à contrôler. Les trois systèmes sont
les éléments osseux, les tissus « mous » (foie, rate, reins, muscles
psoas, vessie, utérus et effets de masse) et l’air (en particulier la
répartition de l’air dans le côlon, le calibre des structures
digestives, la localisation de l’air, l’aspect de la muqueuse
digestive, les niveaux hydroaériques).
Les trois points à contrôler sont l’existence d’air libre dans
l’abdomen (« rigler sign »), la recherche de liquide libre (élargissement des gouttières paracoliques ou de l’espace interanses) et
la recherche de calcifications anormales (intérêt plus particulier,
mais peu fréquent de la détection des appendicolites, et en cas
d’iléus biliaire).

Échographie et doppler couleur
L’usage optimal de l’échographie appliquée à l’abdomen aigu
repose sur une expérience clinique et radiologique, en particulier pour intégrer les constatations échographiques avec les
données de la tomodensitométrie. Il est en effet préférable de ne
pas opposer ces deux techniques mais de les considérer comme
complémentaires. Souvent utile en première intention, l’échographie peut se présenter comme le « stéthoscope doré » du
futur [11, 12].
L’examen échographique pratiqué en cas de douleur abdominale aiguë comporte une évaluation globale de l’abdomen en
utilisant des sondes de basse fréquence afin d’exclure une
anomalie du foie, de la vésicule, du petit bassin, des reins et du
système vasculaire aortique et portomésentérique [13] . Les
éventuels abcès ou épanchements liquidiens sont décelés lors de
ce balayage abdominal. La réplétion vésicale améliore la
recherche de telles collections mais elle n’est pas toujours
nécessaire pour permettre un examen optimal des structures
intestinales. La plupart des appareils actuels permettent d’effectuer, sans difficulté majeure, une analyse en mode couleur de la
perméabilité de l’axe veineux portomésentérique, tout comme
de l’aorte abdominale et de l’artère mésentérique supérieure.
Une fois ce tour d’horizon réalisé, on procède à l’évaluation
du tube digestif, avec un intérêt particulier pour l’appendice et
le carrefour iléocæcal, et ensuite de l’ensemble du cadre colique,
plus précisément pour le sigmoïde. Cette partie de l’examen se
fait avec des sondes linéaires, de plus haute fréquence, en
utilisant la méthode de la compression dosée développée par
Puylaert, [14] qui consiste à appliquer une compression douce et
progressive de la paroi abdominale, en particulier dans la
direction du site de douleur maximale. Appliquée à l’appendice,
cette méthode de la compression dosée peut être complétée par
une manœuvre additionnelle de compression postérieure,
augmentant le score de visibilité de l’appendice [15]. La perfusion pariétale est analysée en mode doppler couleur, en utilisant
des paramètres de réglage sensibles, identiques à ceux utilisés
pour évaluer le système veineux périphérique [16].

Tomodensitométrie
L’examen classique repose sur la réalisation d’une évaluation
globale de la cavité abdominale, des coupoles à la symphyse
pubienne, avec une injection intraveineuse de produit de
contraste d’emblée (Tableaux 5, 6). En dehors d’une suspicion
de perforation ou d’examen réalisé dans les suites opératoires
récentes d’une chirurgie digestive, une opacification colique est
à prévoir. L’examen réalisé sur des appareils hélicoïdaux est fait
à l’aide de coupes de 7 mm d’épaisseur, du dôme hépatique aux
crêtes iliaques avec un pitch de 1,3-1,4 : 1, et des coupes de

3

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Tableau 5.
Principes de base des examens tomodensitométriques (TDM) des
urgences abdominales les plus fréquentes.
Technique TDM

Coupes sans contraste
intraveineux

Examen de base

Non

Lithiase urinaire

Toujours

Ischémie mésentérique Toujours
Pancréatite

En cas de premier examen et si l’origine biliaire
est possible

Hémorragie active

Si possible

Technique TDM

Coupes avec contraste Caractéristiques
intraveineux

Examen de base

Toujours

Lithiase urinaire

Si examen sans
contraste négatif ou
incomplet

Ischémie mésentérique Examen triphasique
Pancréatite

Si possible

Hémorragie active

Triphasique

50 ml + série en procubitus

Opacifications digestives et angiographie
Coupes fines

Tableau 6.
Paramètres de base des examens tomodensitométriques (TDM) usuels en
cas d’urgence abdominale.
Technique TDM

Temps d’acquisition
après injection de
contraste intraveineux

Débit d’injection

Abdomen supérieur : 70 s

120 ml – 2,5 ml/s

Abdomen inférieur : 270 s

30 ml – 2 ml/s

Examen de base

Dose totale : 150 ml

Examen triphasique

des diagnostics alternatifs dont le pourcentage peut dépasser
plus de 60 % [17, 18].
Les techniques d’opacifications, hautes ou basses, sont aussi
discutées. Les auteurs qui pratiquent l’ingestion orale ne font
que peu d’opacification rectale [17] ; 800 à 1 000 ml de diatrizoate de méglumine (Gastrografine®) dilués à 2, 3 ou 5 % sont
ingérés 45 minutes à 1 heure et demie avant l’examen tomodensitométrique [17, 18, 20]. L’opacification colique est pratiquée
avec une quantité de 40 ml de méglumine diluée dans 1 l
d’eau [21] . L’approche tomodensitométrique la plus efficace
suppose l’injection intraveineuse de produit de contraste, [17, 22]
parce que l’appendice est idéalement visualisé dans la plupart
des situations ; 100 à 150 ml de produit de contraste iodé sont
injectés, à une concentration de 60 % avec un débit habituel de
3 ml/s, les coupes étant effectuées à un délai de 70 secondes
pour l’abdomen supérieur. Les coupes pelviennes sont réalisées
après 3 minutes [18].

La place des opacifications digestives, hautes ou basses, s’est
sensiblement réduite au fil des années. Le site d’une perforation
digestive peut éventuellement être documenté, secondairement
à un examen tomodensitométrique insuffisant, l’inverse n’étant
pas performant (la concentration du produit de contraste est
plus élevée lors des opacifications conventionnelles par rapport
aux doses utilisées en tomodensitométrie). Le volvulus du côlon
sigmoïde et du cæcum reste encore du domaine de l’opacification, mais plus volontiers dans les cas douteux, après un bilan
radiographique et tomodensitométrique conventionnel
incertain.
L’angiographie diagnostique a également pris une place de
seconde intention, bien qu’elle ait pris une place de choix dans
le bilan des hémorragies actives, en particulier du tube digestif,
lorsque l’endoscopie est en difficulté.

3-4 ml/s – 120 ml
Temps artériel

Détection automatique du bolus

Temps portal

70 s

■ Urgences vasculaires aortiques
Affections aiguës de l’aorte abdominale

5 mm avec un pitch de 1,5 : 1, des crêtes aux ischions. Le
protocole standardisé sur un appareil équipé de détecteurs
multiples (quatre) se fait à l’aide de coupes de 3,2 mm, avec un
incrément de 1,6 mm, un pitch de 1,25 et un temps de rotation
de 0,75 seconde. Les autres paramètres utilisés sont variables
d’une publication à l’autre : les mAs oscillent entre 200, 220,
240, 320, et les kVp de 120 à 140 [17, 18]. L’utilité des reconstructions multiplanaires n’a pas fait l’objet de publications
jusqu’ici. Dans notre pratique, nous n’y recourons qu’exceptionnellement, sans y percevoir un bénéfice décisionnel
significatif.
Le bilan d’une colique néphrétique débute par un examen
sans injection de produit de contraste, en coupes fines. Si
l’examen n’offre pas de solution, il est alors poursuivi par un
examen avec injection de contraste.
Si une pancréatite biliaire est suspectée, ou que l’état clinique
plaide pour une éventuelle migration lithiasique biliaire, un
balayage sans contraste est à faire, au niveau du territoire
présumé des voies biliaires, avec des coupes fines.
Une ischémie intestinale aiguë est idéalement évaluée par un
premier passage sans contraste, suivi d’un temps artériel et d’un
temps portal, pour autant que le patient, souvent fragile sur le
plan général, soit capable de supporter l’injection.
Une hémorragie active est idéalement documentée par un
passage sans contraste, suivi d’un temps de passage artériel et
portal [19]. Le temps artériel a la vertu de permettre la visualisation de l’artère responsable de l’hémorragie.
Le bilan d’une appendicite aiguë fait l’objet de nombreuses
publications, avec des approches minimalistes (bilan limité au
pelvis) et maximalistes (examen global de l’abdomen dans tous
les cas). Les vertus de l’examen globalisé sont de rendre inutiles
l’adjonction de coupes quand l’appendice n’est pas compris
dans le champ d’investigation initial et surtout de conduire à

4

L’échographie pratiquée en première intention permet la
détection de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Les caractéristiques de l’anévrisme à risque de rupture sont un diamètre
transversal de l’aorte supérieur à 5 cm, une augmentation de
taille par rapport à des données antérieures et une dilatation
rénale aiguë. Dans le cadre de l’urgence, chez un patient
hypotendu mais dont l’état est stable, l’échographiste ne doit
poursuivre qu’un seul but : confirmer l’existence de l’anévrisme
suspecté par le clinicien [23] (Fig. 1). Ce bilan doit être effectué
dans les plus brefs délais et ne doit pas durer plus de 2 minutes.
Il ne faut donc pas perdre du temps précieux à rechercher les
signes d’hématome rétropéritonéal parce que ceux-ci sont
difficiles à identifier. Cependant, l’hématome rétropéritonéal,
quand il est visible, se présente sous l’aspect d’une plage
tissulaire mal délimitée, hétérogène, en avant des psoas et
déplaçant les reins vers l’avant.
Les limites de l’échographie aortique en urgence sont la
difficulté de repérage de l’atteinte des artères rénales en raison
de l’iléus et de l’obésité. En cas de doute diagnostique et si l’état
du patient l’autorise, un complément tomodensitométrique de
l’abdomen a sa place. Si l’examen est pratiqué sans contraste, il
permet la détection du diagnostic alternatif le plus fréquent
qu’est la colique néphrétique sur enclavement lithiasique.
Effectué éventuellement avec contraste et sous le mode spiralé,
il offre au chirurgien le moyen de localiser les artères rénales par
rapport au collet de l’anévrisme. De même, des signes d’extravasation active et récente sont visibles sous la forme de plages
tissulaires spontanément denses (Fig. 2).
En dehors d’une situation d’urgence extrême, le bilan d’un
anévrisme aortique se fait habituellement par la tomodensitométrie spiralée et très rarement par angiographie afin de
déterminer l’extension exacte de l’anévrisme et sa localisation
par rapport aux artères rénales.
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 1. Rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale.
A. Échographie montrant l’élargissement aortique anormal (> 5 cm).
B. Tomodensitométrie avec injection de contraste, réalisée chez le même patient, hémodynamiquement stable, avec mise en évidence d’une extravasation
active de produit de contraste (flèche).

est traité par endoprothèse, peut, dans de rares cas, augmenter
de taille, en raison de fuites au départ de la prothèse endoaortique (Fig. 3). Moins fréquemment, une extravasation au départ
de l’anastomose chirurgicale peut causer une hémorragie
rétropéritonéale active, à bas bruit. Ce type de complication est
diagnostiqué par tomodensitométrie ou par échographie en
mode doppler couleur [24].
Rarement isolée à l’aorte abdominale, la dissection aortique
prend habituellement naissance au niveau de la crosse aortique.
Dans ce cas, le diagnostic précoce repose sur l’échographie
transœsophagienne. L’extension abdominale du faux chenal est
parfois découverte par hasard en échographie doppler couleur
ou en tomodensitométrie, au cours d’examens demandés dans
le cadre du bilan d’une douleur abdominale aiguë aspécifique
(Fig. 4) ; une fois celle-ci repérée, le bilan radiologique d’une
dissection aortique à composante abdominale repose essentiellement sur une évaluation tomodensitométrique thoracoabdominale détaillée (Fig. 5).
Figure 2. Hématome rétropéritonéal frais en tomodensitométrie : déplacement antérieur du rein et collection spontanément hyperdense
(flèche).

Affections aiguës des branches de division
de l’aorte abdominale

Les complications des traitements des anévrismes de l’aorte
(endoprothèses ou traitements chirurgicaux classiques) sont à
envisager dans le contexte de l’urgence : l’anévrisme, quand il

Dans de rares cas, une atteinte disséquante ou anévrismale
entreprend isolément une branche splanchnique de l’aorte
abdominale telle que l’artère mésentérique supérieure, le tronc
cœliaque, l’artère splénique, une artère rénale ou une branche

Figure 3. Anévrisme traité par endoprothèse : douleurs abdominales aiguës s’expliquant par la majoration de l’anévrisme, suite à une large fuite de
l’endoprothèse.
A. Examen de départ, après mise en place de la prothèse, sans évidence de fuite.
B. Examen effectué en urgence, montrant l’augmentation de la taille de l’anévrisme et la large fuite antérieure (flèche), dans la partie caillotée de l’anévrisme.
Médecine d’urgence

5

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 4. Échographie abdominale effectuée à la recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale : détection d’une dissection de la lumière
aortique (flap intimal) (flèches).

Figure 7. Tomodensitométrie montrant une dissection segmentaire
(flèche) de l’artère mésentérique supérieure découverte lors d’un examen
pour bilan de douleur aspécifique.

Figure 5. Tomodensitométrie montrant une dissection de l’aorte abdominale (flap de dissection) (flèche).

Figure 8. Tomodensitométrie avec contraste, effectuée avec un temps
de passage artériel : large hématome rétropéritonéal avec mise en évidence du petit anévrisme qui s’est rompu spontanément (flèche).

Les anévrismes de ces branches de division artérielles peuvent
se rompre spontanément et occasionner une hémorragie intraet/ou rétropéritonéale. L’échographie permet quelquefois de
visualiser l’anévrisme et l’hématome intra-abdominal (mésentérique) ou rétropéritonéal. Le diagnostic positif est posé précocement sur la base d’un bilan tomodensitométrique réalisé
d’abord sans injection intraveineuse de contraste pour visualiser
l’hématome frais (Fig. 8). Les coupes avec contraste permettent
de déceler le petit anévrisme. Une fois le diagnostic évoqué,
l’angiographie est réalisée en urgence, pour permettre une
thérapie rapide et salvatrice d’une condition jusqu’ici létale [25].

■ Perforations digestives
Figure 6. Échographie abdominale effectuée pour bilan d’une douleur
épigastrique aiguë : mise en évidence d’un anévrisme de l’artère hépatique propre, partiellement thrombosé (flèches).

de division de celles-ci (Fig. 6, 7). La présentation clinique en
cas de dissection spontanée est aspécifique mais peut être celle
d’une ischémie viscérale aiguë due à la thrombose, compliquant
elle-même la dissection du vaisseau concerné. La reconnaissance
de ces flaps de dissection repose sur la tomodensitométrie,
idéalement avec réalisation de coupes au temps artériel.

6

Généralités
Les perforations digestives sont une des causes fréquentes
d’admission en urgence. Elles sont évoquées par la mise en
évidence d’un pneumopéritoine ou d’un rétropneumopéritoine [5, 6, 26]. Les causes habituelles de perforation en péritoine
libre sont l’ulcère gastrique perforé, l’appendicite, la diverticulite
perforée et la perforation colique droite sur obstacle mécanique.
Le rétropneumopéritoine est, quant à lui, indicateur d’une
perforation de topographie duodénale, ou du rectosigmoïde, sur
manœuvres endoscopiques ou sur brèche diverticulaire.
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 9. Pneumopéritoine.
A. Cliché conventionnel en incidence de face : large croissant aérique sous
la coupole diaphragmatique droite.
B. Pneumopéritoine extensif sur un cliché en décubitus latéral gauche
avec visualisation des parois digestives (signe de Rigler : flèches).

Un petit pneumopéritoine découvert en situation postopératoire abdominale n’est pas exceptionnel et est sans caractère
péjoratif si la quantité d’air est faible (moins de 6 ml) et quand
elle est vue dans les 3 à 6 jours au-delà de l’intervention [27].
Dans ces cas, il se localise fréquemment sous les muscles grands
droits.

Pneumopéritoine
Le diagnostic radiologique d’un pneumopéritoine (présence
de gaz dans la cavité péritonéale) repose sur la mise en évidence
d’air libre sur les clichés radiographiques conventionnels faits en
station ou en décubitus latéral gauche [28, 29] (Fig. 9). Un bilan
radiologique négatif gagne à être complété par l’examen
tomodensitométrique, sans qu’une injection de contraste
intraveineuse ne soit nécessaire. Cet examen doit être lu avec
des fenêtrages pulmonaires pour identifier efficacement de très
faibles quantités d’air extradigestif [26]. L’échographie permet
quelquefois au radiologue de suspecter une perforation digestive, mais l’identification d’un pneumopéritoine grâce à l’échographie reste anecdotique [30, 31].
Le recours à l’opacification digestive conventionnelle pour
rechercher une perforation d’un viscère creux ne se fait plus
qu’en deuxième intention, en cas d’incertitude tomodensitométrique. La cause de la perforation digestive est en effet souvent
suspectée en tomodensitométrie : la topographie des bulles d’air
ou les signes associés peuvent aider à identifier l’origine du
pneumopéritoine :
• la localisation périduodénale et vésiculaire plaide pour une
origine gastroduodénale ;
• la présence d’aéroportie, associée à une pneumatose digestive,
est en faveur d’une ischémie grêle ou colique ;
• une infiltration du carrefour iléocæcal et de l’appendice
plaide pour une source appendiculaire ;
Médecine d’urgence

Figure 10.
A. Rétropneumopéritoine suspecté sur le cliché d’abdomen sans préparation, de face (flèches horizontales).
B. Confirmation du rétropneumopéritoine en tomodensitométrie (flèche
horizontale), au cours duquel des diverticules duodénaux sont visualisés
(flèche verticale).

• des signes inflammatoires périsigmoïdiens sont en faveur
d’une diverticulite perforée.

Rétropneumopéritoine
La présence d’air dans le rétropéritoine en cas d’abdomen
aigu doit d’abord faire exclure les causes extra-abdominales
comme le pneumomédiastin, isolé ou en association avec le
pneumothorax ou l’état postopératoire récent d’une chirurgie en
contact avec le rétropéritoine, comme les actes posés sur le
rachis. Sur des clichés conventionnels, la perforation rétropéritonéale est suspectée lorsqu’on visualise du gaz le long des
gaines des psoas ou en dehors et au contact des piliers
diaphragmatiques (Fig. 10). Le diagnostic de précision et
l’identification éventuelle de la source de la perforation sont
idéalement reconnus grâce à la tomodensitométrie. Parmi les
causes les plus fréquentes, on retient la perforation duodénale,
habituellement au-delà du troisième duodénum, et les lésions
perforées du rectosigmoïde, survenant dans ces deux sites, soit
sur perforation spontanée d’une lésion organique telle qu’une
diverticulite, sur enclavement d’un corps étranger ou suite à une

7

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

manœuvre endoscopique. Les segments coliques ascendants et
descendants accolés au rétropéritoine sont également des sites
potentiels de rétropneumopéritoine.

■ Affections aiguës
hépato-bilio-pancréatiques
Généralités
Les affections aiguës des voies biliaires sont initialement à
préciser par échographie, et secondairement par tomodensitométrie, cette séquence d’imagerie simple ayant montré son
efficacité dans la pratique quotidienne [32].
Trop souvent, des diagnostics erronés de dilatation des voies
biliaires ou de cholécystite sont posés de manière abusive. Il
nous est donc apparu utile de débuter ce paragraphe biliaire par
quelques rappels des normes essentielles [33].
Le critère de normalité de la voie biliaire principale est un
diamètre transverse inférieur ou égal à 6-7 mm en échographie
pour 8 à 10 mm en tomodensitométrie. La norme en cas de
cholécystectomie est de l’ordre de 9 mm. Les voies biliaires
intrahépatiques ne peuvent dépasser 1-2 mm ; pour certains
auteurs, elles ne peuvent dépasser 40 % du diamètre de la
branche veineuse portale correspondante. Dans les deux
techniques, les parois doivent rester millimétriques (Fig. 11). En
tomodensitométrie, elles ne présentent pas de rehaussement
identifiable.
La vésicule normale a un diamètre transverse inférieur à
4-4,5 cm et un grand axe inférieur à 9-9,5 cm. Les parois
vésiculaires normales mesurent moins de 3 mm chez un patient
à jeun et moins de 20 mm en l’absence de jeûne.

Obstacle des voies biliaires
L’obstacle cholédocien responsable de la crise de colique
hépatique a plusieurs causes dont la plus fréquente est la

migration lithiasique. Les tumeurs des voies biliaires et du
pancréas sont également à l’origine de la dilatation biliaire. La
douleur aiguë de l’hypocondre droit ou de l’épigastre, suivie de
température et d’un ictère, fait évoquer l’obstacle lithiasique en
premier lieu. Un tableau clinique de fièvre et d’ictère sans
douleur plaide davantage pour un obstacle tumoral. Sur la base
d’études animales, il a été noté qu’une dilatation qui se limite
à la voie biliaire principale suppose un obstacle « frais » datant
de 48 à 72 heures, alors qu’il faut 1 semaine pour assister à une
dilatation combinée des voies biliaires intra- et
extrahépatiques [33].
Le calcul obstructif est identifié à l’échographie (ultrasons
[US]) dans 50 à 90 % des cas (Fig. 12). La tomodensitométrie,
effectuée sans puis avec injection de produit de contraste
intraveineux, et sur des appareils à détecteurs multiples, permet
de préciser en urgence les situations échographiques incertaines
(Fig. 13, 14) ; 75 % des calculs peuvent être identifiés en
tomodensitométrie, si l’on prend la peine de réaliser des coupes
fines et sans contraste [34]. Dans de rares cas, un calcul cholédocien peut être identifié dans une voie biliaire non dilatée. En
cas de doute ou si le bilan mérite d’être précisé, l’échoendoscopie a acquis une place cardinale conjointement à la cholangiographie par imagerie par résonance magnétique. Un obstacle
tumoral distal est recherché en cas de distension des voies
biliaires intra- et extrahépatiques et de la vésicule, réalisant ainsi
le signe de Courvoisier-Terrier radiologique (Fig. 15). Un
obstacle tumoral proximal, touchant les structures du hile
hépatique, est suspecté en cas de dilatation des voies biliaires
intrahépatiques éventuellement étendue au canal hépatique
commun, sans dilatation cholédocienne. Une situation bénigne
peut donner le change : le syndrome de Mirizzi, lié à des
modifications inflammatoires infundibulocystiques sur obstacle
lithiasique, causant une distension à partir de l’abouchement du
canal hépatique commun, sans atteindre le bas cholédoque.
L’iléus biliaire est une complication sévère, mais actuellement
rare, de la lithiase biliaire. Un volumineux calcul érode la paroi

Figure 11. Voies biliaires en échographie.
A. Parois normales et fines.
B. Discret épaississement des parois du cholédoque en cas d’angiocholite sur migration lithiasique (flèches).

Figure 12. Lithiase cholédocienne en échographie.
A. Échographie abdominale faisant suspecter un calcul du bas cholédoque.
B. Échoendoscopie du même patient montrant deux calculs.

8

Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 13.
A. Examen tomodensitométrique sans contraste montrant une lithiase vésiculaire multiple.
B. Chez le même patient, détection d’un petit calcul enclavé dans le bas cholédoque (flèche), les autres calcifications étant de nature vasculaire.

Figure 14. Tomodensitométrie sans et avec produit de contraste montrant du matériel enclavé dans le bas cholédoque (hyperdense sur les coupes sans
contraste) (flèches).

de la vésicule, migre dans le tube digestif en passant dans le
duodénum tout proche et s’enclave dans une anse grêle,
causant alors une véritable occlusion mécanique. Ce type de
complication peut être suggéré à la lecture d’un cliché d’abdomen sans préparation : le calcul est identifiable dans un
segment d’intestin grêle dilaté, en association avec une aérobilie. Celle-ci n’est visible sur un abdomen sans préparation que
dans 50 % des cas. L’échographie peut montrer un lit vésiculaire
rempli de gaz, une distension des anses grêles et un saut
d’obstacle en regard d’une large formation endoluminale
causant un artefact hyperéchogène de réverbération. Actuellement, la tomodensitométrie s’impose comme la meilleure
approche radiologique : l’occlusion mécanique est de diagnostic
plus simple qu’en échographie, la détection de calculs peu
radio-opaques en radiographie conventionnelle est plus aisée en
tomodensitométrie. De même, l’aérobilie est repérable aisément
en tomodensitométrie [35]. Une forme particulière d’iléus biliaire
est le syndrome de Bouveret, dû à l’enclavement du calcul dans
le duodénum et produisant alors une occlusion gastrique [36].

Inflammation des voies biliaires
Angiocholite
Elle peut être visualisée en imagerie en coupes, en particulier
au décours d’une obstruction des voies biliaires. En échographie,
elle se traduit par un épaississement des parois des voies
biliaires, tandis qu’en tomodensitométrie, on peut visualiser un
rehaussement prononcé des parois (Fig. 11). Cet épaississement
est régulier en cas d’atteinte inflammatoire ; l’aspect irrégulier
est indicateur d’un envahissement tumoral. En échographie, il
Médecine d’urgence

ne faut pas confondre cet épaississement pariétal avec celui
observé au niveau des parois de la veine porte toute proche, qui
signe un envahissement de la paroi vasculaire (Fig. 16). Celui-ci
s’observe dans des formes graves de pancréatite ou lors d’une
extension tumorale de voisinage.

Cholangite sclérosante
Elle est parfois observée en situation d’urgence, lorsqu’une
surinfection survient par impaction de matériel dans les voies
biliaires remaniées. L’échographie, pratiquée en première
intention, montre des dilatations segmentaires des voies
biliaires, dont les parois sont épaissies et dans lesquelles on
visualise du matériel, constitué de sludge et/ou de pus [33].

Cholécystite
Cholécystite aiguë lithiasique
Le diagnostic positif de cholécystite aiguë lithiasique est
initialement posé par l’échographie [37]. Les critères initiaux sont
une vésicule distendue (diamètre longitudinal > 10 cm, diamètre transversal > 4-5 cm), lithiasique, avec manœuvre de
Murphy échographique. L’hydrops (vésicule sous tension) laisse
ensuite la place à la vraie cholécystite avec épaississement
pariétal (> 3 mm) (Fig. 17). Rarement, l’inflammation progresse
pour transgresser la paroi vésiculaire et atteindre les structures
de voisinage, avec une infiltration inflammatoire du parenchyme hépatique (Fig. 18). Dans ce cas, le diagnostic à exclure
est le cancer vésiculaire, qui se distingue par une présentation
clinique moins bruyante, et une mauvaise visualisation de la

9

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 15. Échographie en cas de tumeur du pancréas.
A. Dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
B. Distension de la vésicule.
C. Dilatation de la voie biliaire principale.
D. Masse tumorale de la tête du pancréas (flèche).

Cholécystite aiguë alithiasique
Elle est de diagnostic difficile. C’est une affection volontiers
observée aux soins intensifs. Elle peut être évoquée devant des
anomalies échographiques vésiculaires évoluant au cours
d’examens successifs dans un contexte clinique typique tel que
le status postopératoire ou une alimentation parentérale
prolongée.

Pancréatite aiguë

Figure 16. Échographie dans le cadre d’une pancréatite nécroticohémorragique : mise en évidence d’un épaississement des parois de
la veine porte (flèche verticale) ; engainement duodénal (astérisque) par
le processus inflammatoire (flèche horizontale).

vésicule. La cholécystite emphysémateuse, une forme compliquée de cholécystite, n’est pas identifiable en échographie. Son
diagnostic repose sur l’abdomen sans préparation ou la tomodensitométrie à blanc qui permettent la mise en évidence de gaz
dans la paroi vésiculaire et sa diffusion locorégionale.
La cholécystite gangréneuse est une forme sévère de cholécystite, au cours de laquelle la paroi vésiculaire présente des
signes d’ischémie. Elle est évoquée en échographie lorsque des
membranes flottent dans la lumière vésiculaire, suite au
décollement des couches de la paroi vésiculaire [38]. En tomodensitométrie, on constate un défaut de rehaussement de la
paroi vésiculaire (Fig. 19).

10

Elle est due habituellement à la consommation d’alcool, à
une migration lithiasique biliaire, plus rarement à des facteurs
médicamenteux, métaboliques (hypertriglycéridémie) ou iatrogènes (lors de cholangiographies rétrogrades).
La pancréatite aiguë peut être initialement évaluée par l’US,
prescrite alors pour trouver la cause d’une douleur épigastrique
aiguë (Fig. 20). Le diagnostic positif, outre les modifications
enzymologiques nécessaires, repose sur la tomodensitométrie
(Fig. 21). L’US permet cependant de faire un état des lieux en
attendant la tomodensitométrie, de repérer l’éventuelle lithiase
biliaire responsable de la pancréatite ou d’évoquer un terrain
sous-jacent de stéatofibrose, voire de cirrhose. La mise en
évidence d’ascite constitue un facteur de gravité dont la
détection est fondamentale au stade initial. Les coulées inflammatoires pararénales et les pseudokystes sont parfois identifiés
à l’US mais souvent sous-estimés (Fig. 22, 23). Le rôle de
l’abdomen sans préparation est limité, voire inutile. Prescrit
dans le bilan d’une douleur abdominale aiguë pour exclure une
occlusion ou une perforation, il permet de montrer des calcifications de l’aire pancréatique en cas de pancréatite chronique.
Dans les cas aigus, la mise en évidence d’une augmentation de
l’espace gastrocolique, le signe de l’anse sentinelle et le colon cut
off sign sont indicateurs des coulées péripancréatiques.
La stadification de la pancréatite repose donc sur la tomodensitométrie, faite avec injection intraveineuse de produit de
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 17. Échographie d’une cholécystite
aiguë lithiasique avec dédoublement de la paroi
de la vésicule, sludge et lithiase vésiculaire enclavée (flèche).

Figure 18. Bilan échographique dans une
cholécystite compliquée.
A. Infiltration du parenchyme hépatique au
contact de la vésicule.
B. Perforation inflammatoire de la paroi vésiculaire (flèche).

Figure 19. Cholécystite gangréneuse.
A. Échographie avec doppler couleur montrant
une absence de rehaussement de la paroi d’une
vésicule remplie de sludge et sous tension.
B. Tomodensitométrie confirmant la distension
vésiculaire et l’ischémie de la paroi vésiculaire.

Figure 20. Pancréatite œdémateuse en échographie : élargissement
global de la glande, sans modification locorégionale.

contraste. En combinaison avec les données cliniques et
biologiques telles que la C reactive protein (CRP) et le score de
Médecine d’urgence

Ranson, [39] deux types d’anomalies tomodensitométriques
interviennent dans la stadification de la pancréatite aiguë :
d’une part l’inflammation glandulaire et les modifications
périglandulaires telles que les collections liquidiennes et l’ascite,
d’autre part la détermination du pourcentage de glande non
rehaussante, dite dès lors en « nécrose », ce qui suppose dans
tous les cas une injection intraveineuse de contraste. Ce
pourcentage est apprécié de manière visuelle, et réparti entre
une absence de défaut de rehaussement, un défaut de rehaussement de l’ordre de moins d’un tiers de la glande, un manque
de rehaussement de la moitié, ou de plus de la moitié de la
glande. Ainsi, la gradation de l’inflammation glandulaire du
stade A à E et la quantification de la nécrose glandulaire (moins
de 30 %, entre 30 et 50 %, et plus de 50 % de la glande
sans rehaussement) [37, 40] permettent de définir un indice
pronostique en relation avec l’évolution clinique attendue
(Tableaux 7–9).
L’envahissement des structures péripancréatiques de voisinage
est important à reconnaître : une colite ischémique, voire une
nécrose colique survient quelquefois. Dans les formes de
pancréatite sans nécrose glandulaire, cette atteinte colique est
un facteur de pronostic indéniable [41].

11

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 21. Pancréatite aiguë avec infiltration
périglandulaire, en particulier de l’espace pararénal antérieur gauche.

Figure 22. Échographie dans le cadre d’une
pancréatite nécroticohémorragique.
A. Coulée inflammatoire dans l’espace pararénal antérieur droit.
B. Effraction du fascia périrénal antérieur droit
(tête de flèche) et infiltration périduodénale
(flèches indiquant la coulée, astérisque indiquant la lumière duodénale).

Tableau 7.
Stadification tomodensitométrique de la pancréatite aiguë suivant
Balthazar, 1990.
Grade A

Pancréas normal

Pas de point

Grade B

Pancréas tuméfié

1 point

Grade C

Infiltration péripancréatique

2 points

Grade D

Présence d’une coulée inflammatoire

3 points

Grade E

Au moins deux coulées inflammatoires 4 points
dans des espaces anatomiques différents
Ou surinfection d’une coulée

4 points

Tableau 8.
Stadification tomodensitométrique (avec injection intraveineuse de
produit de contraste) de la nécrose pancréatique suivant Balthazar, 1990.

Figure 23. Même patient qu’en figure 22. Tuméfaction majeure de la
loge pancréatique dans laquelle la glande n’est pas individualisée : nécrose glandulaire de plus de 75 %. Coulées dans les espaces pararénaux
antérieurs droit et gauche, avec extension dans la loge rénale droite
(flèche verticale). Compression extrinsèque du duodénum (flèche horizontale).

Affections du parenchyme hépatique
Affections inflammatoires
Hépatite
L’échographie et la tomodensitométrie ne sont habituellement pas requises dans ce contexte sauf pour exclure un
envahissement tumoral ou un obstacle mécanique. Dans les
hépatites simples évaluées en échographie, on peut constater un
épaississement des parois vésiculaires sans distension de cellesci, et un aspect trop échogène des manchons périportaux sur
œdème. Dans certaines formes d’hépatite fulminante, le réanimateur souhaite un bilan échographique ou tomodensitométrique pour exclure une thrombose portale.

12

Pas de défaut de rehaussement de la glande

Pas de point

Défaut de rehaussement < 30 % de la glande

2 points

Défaut de rehaussement supérieur à 30 % de la glande et
de moins de 50 %

4 points

Défaut de rehaussement de plus de 50 % de la glande

6 points

Abcès hépatiques à pyogènes. Ils sont mis en évidence dans
90 % des cas par l’échographie et la tomodensitométrie. La
tomodensitométrie est toutefois supérieure à l’US pour effectuer
leur diagnostic précis. On distingue deux types d’abcès pyogéniques : les microabcès (moins de 2 cm) se présentent sous la
forme de multiples petits nodules hypoéchogènes coalescents ou
par une plage mal délimitée de modification de l’échostructure
hépatique (suggérant une métastase). Les « macroabcès » (plus
de 2 cm) ont une morphologie variable. Leur échogénicité est
hypoéchogène (avec un renforcement postérieur évoquant le
caractère liquidien de la lésion) ou hyperéchogène. La lésion
peut être uniloculaire et aux contours bien limités ou aux bords
mal définis avec de multiples septums internes. De l’air peut
être décelé par la présence de lignes hyperéchogènes suivies
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Tableau 9.
Pronostic de la pancréatite aiguë sur la base des données de la
tomodensitométrie, associant le grade de la pancréatite et la nécrose,
suivant Balthazar, 1990.
Score

% de mortalité

0-3

3

4-6

6

7-10

17

L’aspect tomodensitométrique des abcès amibiens est identique à celui des abcès à pyogènes (Fig. 25).
Abcès fongiques. Ils surviennent chez des patients à faible
immunité. Ils ont un aspect en cible, hypoéchogènes ou
hypodenses et sont de petite taille. On a rapporté un aspect en
forme d’œil de buffle. Des localisations combinées, spléniques
et rénales, sont fréquentes [43].
Kystes hydatiques (échinococcose). Ils se présentent sous
des formes variables, dépendantes de leur degré de maturation
(Fig. 26). Cinq stades sont communément admis, [44] que l’on
retrouve aussi bien en échographie qu’en tomodensitométrie.
Le stade 1 se manifeste par un kyste à parois épaisses et
parfois un discret sédiment interne. Le stade 2 montre une paroi
dédoublée, tandis que, dans le type 3, de petites vésicules
liquidiennes sont vues dans le centre de la lésion principale.
Dans le type 4, on visualise une masse hétérogène, d’allure
tumorale. Le type 5 correspond à la forme complètement
calcifiée de la lésion. En tomodensitométrie, les lésions peuvent
se manifester sous la forme d’une formation bien délimitée
hypodense avec de fines calcifications pariétales.

Affections tumorales

Figure 24. Tomodensitométrie en cas d’abcès hépatique, dans un
contexte postopératoire d’hépatectomie gauche : large masse hypodense
localisée dans le foie droit et présentant une paroi dédoublée.

d’artefact de réverbération. En tomodensitométrie, les lésions
sont hypodenses, avec une paroi épaissie (Fig. 24).
Abcès amibiens. L’échographie est en général la méthode de
diagnostic initial et la technique habituelle de suivi des patients.
Le diagnostic échographique repose sur la mise en évidence
d’un processus occupant le foie et rencontrant cinq critères
ultrasonographiques :
• absence d’échos de parois ;
• aspect arrondi ou ovale de la lésion ;
• lésion hypoéchogène avec de multiples échos internes de
faible amplitude ;
• localisation périphérique ;
• renforcement acoustique postérieur [42].

Une échographie ou un bilan tomodensitométrique, prescrits
pour bilan d’une douleur de l’hypocondre droit, peuvent mettre
en évidence un processus tumoral ignoré. Les lésions multiples
font évoquer une dissémination métastatique, qui peut être
primitivement hépatique si l’on découvre un remaniement
fibrotique du foie, en faveur d’une cirrhose. Dans un contexte
septique, le diagnostic d’abcès peut être envisagé et l’on
recherche alors la pyléphlébite compliquant un processus
inflammatoire pelvien tel qu’une diverticulite ou une
appendicite.
En présence d’un hémopéritoine ou d’un hématome souscapsulaire, la rupture spontanée d’une tumeur hépatocytaire
bénigne de la femme jeune est un diagnostic potentiel. Chez le
patient âgé, l’hépatocarcinome peut se présenter de manière
initiale par une rupture spontanée. Dans ce cas, on recherche
une thrombose portale, qui peut être constituée de matériel
tumoral (Fig. 27).

Affections vasculaires du foie
Hypertension portale
C’est une cause fréquente d’admission en urgence. Quand elle
est observée chez des patients cirrhotiques, elle se complique
d’une hémorragie digestive haute ou basse ou d’une distension
abdominale progressive. Elle peut se traduire par des modifications du flux portal (ralentissement ou inversion) ou par une
thrombose portale, associées à de l’ascite et à une
splénomégalie.
Modifications du flux portal. Observées en urgence, elles
sont détectées par l’échographie-doppler couleur. Au cours de

Figure 25. Abcès amibien.
A. Échographie montrant une lésion avec un contenu discrètement hyperéchogène.
B. Imagerie par résonance magnétique avec contraste : collection hypo-intense avec paroi épaisse.
Médecine d’urgence

13

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 26. Kystes hydatiques.
A. Lésion calcifiée, du stade V selon Gharbi.
B. Dans cet autre cas, on observe également
des calcifications pariétales et un dédoublement de la paroi du kyste.

Figure 27. Échographie dans un contexte de
cirrhose.
A. Lésion tumorale du segment VII du foie
droit.
B. Association d’une thrombose portale tumorale (flèche) (vascularisée).

cet examen, on évalue les modifications circulatoires dans le
système portomésentérique (vitesses circulatoires et direction du
flux). Dans le tronc porte et dans les branches de division
principales, les flux normaux mesurent de 10 à 20 cm/s de
vitesse maximale. Le flux est dirigé vers le foie (flux hépatopète). En cas d’hypertension portale, le flux diminue, s’annule
ou s’inverse. On peut observer une ou plusieurs voies de
dérivation du flux porte telles que la reperméabilisation d’une
veine paraombilicale, de la veine coronaire stomachique,
l’ouverture d’un shunt splénorénal, l’apparition de varices
périvésiculaires, cardiotubérositaires ou dans les deux gouttières
paracoliques [45]. L’orientation préférentielle du flux portal dans
une large veine paraombilicale peut provoquer une dérivation
du flux porte des branches droites vers la gauche, ainsi qu’une
inversion localisée du flux des branches périphériques des
segments II et III. En dehors de l’hypertension portale sur
cirrhose, un obstacle mécanique comme une thrombose segmentaire d’une veine sus-hépatique, ou un processus expansif
comprimant une veine sus-hépatique ralentit la circulation
porte au point de l’inverser focalement.
Thrombose portale. Observée au stade initial, elle se traduit
échographiquement par un défaut de remplissage du vaisseau
étudié, en dépit d’une optimisation des réglages à la recherche
des flux lents. En tomodensitométrie, le diagnostic est posé en
l’absence de rehaussement de la veine porte, au cours du temps
portal de l’évaluation du foie. Sur des coupes sans contraste, la
thrombose est suspectée en présence d’un matériel spontanément hyperdense dans la lumière vasculaire. La thrombose
survient le plus souvent au niveau du pédicule porte, de la
confluence splénomésaraïque, ou encore dans la terminaison de
la branche portale gauche quand celle-ci est large. Quand elle
est due à un hépatocarcinome, on note une vascularisation du
thrombus, celui-ci étant en continuité avec le processus expansif

14

intrahépatique, cette vascularisation s’observant tant en
échographie-doppler couleur qu’en tomodensitométrie (Fig. 27).
Cavernome. Il remplace progressivement le lit portal occlus.
Il se manifeste soit par un magma tissulaire vascularisé et
hyperéchogène engainant la voie biliaire principale, soit par un
lacis de petites veines variqueuses disposées en peloton vasculaire dans le pédicule porte [46]. Dans de rares cas, le thrombus
se calcifie.
Thrombose sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari)
La thrombose isolée ou diffuse des veines sus-hépatiques
réalise le syndrome de Budd-Chiari. Cette entité regroupe les
affections caractérisées par une occlusion ou une sténose serrée
d’une ou plusieurs veines sus-hépatiques. En échographie
couplée au mode doppler couleur, on observe l’absence d’une
veine sus-hépatique, une sténose, une dilatation, un aspect
irrégulier d’une de ces veines ou du matériel échogène dans la
lumière vasculaire occluse ; le doppler couleur montre une
absence de flux dans le segment occlus, une inversion du flux
dans le segment qui reste perméable, et l’apparition de collatérales de dérivation intrahépatiques [47] (Fig. 28). On peut aussi
assister à une hypertrophie du lobe caudé et à une visualisation
marquée des veines sus-hépatiques de ce segment, celles-ci étant
habituellement préservées par la thrombose.
Maladie veino-occlusive
La maladie veino-occlusive est une affection due à la thrombose infraradiologique des veines centrolobulaires, rencontrée
chez les patients hématologiques (greffés médullaires). Elle se
manifeste par une hypertension portale et une hépatomégalie,
signes qui disparaissent lorsque l’affection est traitée
efficacement.
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 28. Thrombose d’une veine sushépatique droite dans un contexte de trouble
de la crase sanguine.
A. Échographie montrant du matériel hyperéchogène (flèche) dans la lumière d’une
branche de division sus-hépatique.
B. Confirmation tomodensitométrique de la
thrombose veineuse (flèche).

Complications du shunt intrahépatique
portosystémique : thrombose et sténose

Figure 29. Échographie dans le cadre d’un haemolysis, elevated liver
enzyme, low platelet count (HELLP) syndrome : foie hétérogène avec collection sous-phrénique hématique (flèche).

Foie cardiaque
Un tableau de décompensation cardiaque droite peut être la
cause d’une hypertension portale. Elle est observée volontiers
chez des patients hospitalisés en réanimation cardiaque et
présentant une insuffisance hépatique. Lors d’un bilan échographique prescrit pour vérifier l’intégrité du foie et des voies
biliaires, on note une congestion des veines sus-hépatiques et de
la veine cave et une ondulation anormale systolodiastolique
d’allure pulsatile dans le tronc porte. Une fois l’insuffisance
cardiaque traitée, l’anomalie disparaît [48, 49].

Atteintes hépatiques aiguës en cas de grossesse
La douleur aiguë de l’hypocondre droit survenant au cours de
la grossesse est à l’origine de nombreuses demandes d’échographie hépatobiliaire. L’échographie doit faire rechercher une
affection biliaire d’origine lithiasique, puisque la grossesse est
un facteur favorisant l’apparition de calculs ou de boue biliaire.
Une fois ces anomalies exclues, l’examinateur s’intéresse au
parenchyme hépatique et à ses vaisseaux principaux, en ayant
à l’esprit le haemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count
(HELLP) syndrome. Cette atteinte hépatique se traduit par des
hématomes parenchymateux spontanés et des lésions ischémiques du parenchyme, en tant que complication de la toxémie
gravidique, d’une prééclampsie ou d’une éclampsie, au cours du
dernier trimestre de la grossesse (Fig. 29). Elle peut survenir,
dans 25 % des cas, dans le post-partum immédiat [50].
La stéatose gravidique aiguë est également identifiable en
échographie, sous la forme d’une hyperéchogénicité du parenchyme hépatique, associée à des signes cliniques d’insuffisance
hépatocellulaire aiguë [51].
Médecine d’urgence

Les patients porteurs de shunt intrahépatique portosystémique (TIPS) mis par voie percutanée doivent souvent être
examinés en urgence, soit parce qu’il s’agit de contrôler la
perméabilité de la prothèse mise pour traiter une hémorragie
digestive récurrente ou un syndrome de Budd-Chiari, soit parce
que le patient présente des signes cliniques faisant suspecter une
complication due au mauvais fonctionnement du TIPS. Les
sténoses de TIPS sont loin d’être rares, puisqu’elles ont été
observées dans plus de 40 % des cas [52]. L’examen, réalisé dans
les conditions techniques identiques, se pratique en tenant
compte du cycle respiratoire, lors d’une respiration calme et
douce [53]. Les signes directs de bon fonctionnement du shunt
sont la mise en évidence d’un signal couleur homogène dans la
lumière de la prothèse et des vitesses maximales qui dépassent
50 cm/s (de l’ordre de 90 à 190 cm/s). Le flux portal est inversé
dans les branches périphériques situées au-delà de l’ostium
portal du TIPS, dans plus de 70 % des cas dans les branches
gauches, dans 50 % à droite et plus rarement dans les deux
branches. Les branches artérielles segmentaires de l’artère
hépatique sont proéminentes, de la même manière qu’en cas
d’hypertension portale, en réponse à la diminution du flux
portal dérivé dans le TIPS. Les signes directs de mauvais
fonctionnement du TIPS sont un ralentissement des vitesses
circulatoires dans le stent en dessous de 40 cm/s. Une accélération focale du flux est un signe d’hyperplasie intimale causant
une sténose, voire une thrombose du matériel [54]. Les signes
indirects de mauvais fonctionnement d’un TIPS sont une
réduction des vitesses circulatoires dans le tronc porte par
rapport à un examen précédent, une disparition de l’inversion
du flux dans une des branches portes situées au-delà de l’ostium
du TIPS. L’apparition d’ascite, la réouverture de réseaux collatéraux et la splénomégalie sont des signes secondaires de dysfonctionnement du matériel prothétique.

Foie greffé et ses complications
Les progrès technologiques, les avancées dans l’immunosuppression et l’amélioration des procédures chirurgicales ont
sensiblement modifié le devenir des patients greffés, qu’il
s’agisse de l’évolution postopératoire aiguë ou à distance.
Néanmoins, il est nécessaire d’évoquer les complications
principales que le radiologue peut être amené à identifier dans
le cadre de l’activité d’urgence. Il s’agit principalement de
complications vasculaires, à savoir les thromboses portales,
artérielles et sus-hépatiques. Le suivi de ces patients est classiquement assuré par l’échographie couplée au doppler couleur.
Quelquefois, les bilans sont complétés par tomodensitométrie.
Les anomalies vasculaires suspectées sont documentées et
traitées en angiographie interventionnelle. La thrombose
artérielle est une complication à détecter habituellement dans le
décours immédiat de la greffe, les thromboses portales et sushépatiques étant plus rares. Il en résulte des modifications
ischémiques des voies biliaires, ayant comme résultat à moyen

15

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 30. Échographie dans le cadre d’une greffe du foie compliquée
d’une nécrose des voies biliaires sur thrombose de l’artère hépatique : flux
artériel à distance de l’occlusion, avec un indice de résistance bas et une
vitesse maximale basse.

terme une dilatation des voies biliaires, compliquée d’une
angiocholite, voire d’abcès hépatiques (Fig. 30, 31).
La thrombose porte est rare. Elle peut intéresser le tronc
porte, ou une de ses branches. De la même manière, une
occlusion d’une veine sus-hépatique peut être rencontrée,
isolément ou comme conséquence d’une thrombose de l’anastomose cave. Lors des examens de routine, il est important de
s’assurer de l’intégrité du moignon cave, celui-ci étant anastomosé à la veine cave du receveur.
D’autres anomalies sont observées, telles que des collections
périhépatiques ou de l’ascite. Elles sont fréquemment notées
dans les premiers jours postopératoires. Une collection sans
gravité n’est pas à ignorer : lors de la greffe, on procède à la
cholécystectomie de la vésicule du greffon. Le site est fréquemment comblé par du liquide, qui peut être erronément considéré
comme un résidu de vésicule.

Lésions portales
La thrombose se manifeste par une absence de signal en
doppler et en couleur. Une sténose serrée de la veine porte est
suspectée quand une différence de vitesse d’un coefficient de
plus de trois à quatre fois existe entre deux niveaux d’échantillon ; elle s’associe à un flux en forme d’hélice dans la veine
porte [55].

Lésions artérielles
Il s’agit de la complication à rechercher au cours des examens
effectués dans le contexte postopératoire immédiat [56, 57]. Le

vaisseau est de petit calibre. Soit le flux y est présent, avec ou
sans diastole positive, soit il est absent (après avoir effectué un
examen attentif, au besoin avec deux opérateurs successifs,
pendant une dizaine de minutes) et une thrombose ou une
sténose serrées sont suspectées. Un faux positif de thrombose
artérielle est le vol vasculaire via une large artère splénique.
La présentation d’une thrombose artérielle se fait quelquefois
sur un mode subaigu. Le diagnostic est identique mais peut être
faussement négatif, parce que le radiologue croit que l’occlusion
s’est levée spontanément quand il est enfin parvenu à retrouver
un flux artériel dans les branches segmentaires. Cependant, ces
artères émanent alors, soit d’un réseau collatéral, soit du tissu
inflammatoire de la fistule biliaire, qui est la conséquence
directe de la thrombose artérielle segmentaire ou tronculaire [58].
La sténose est suspectée quand on identifie des turbulences
circulatoires marquées dans le pédicule quand l’échantillon est
effectué au niveau même de la sténose. La sténose est dite
significative si le pic systolique (la vitesse maximale) dépasse
2 m/s. Quelquefois, on ne voit pas la sténose mais on en
constate les conséquences sur le signal spectral des artères
segmentaires qui se traduit par une morphologie du signal
doppler du type « tardus parvus », identique à celui observé
dans les reins en cas de sténose artérielle tronculaire. Dans ce
cas, il est difficile, voire impossible, de faire la distinction entre
une sténose anastomotique et une occlusion compensée par des
collatérales.

Lésions sus-hépatiques et de l’anastomose cave
L’analyse des veines sus-hépatiques fait partie du bilan
standardisé du patient greffé du foie. Chez le patient normal, le
flux n’est pas toujours modulé. Une lésion anastomotique est
suspectée quand le flux est lent (≤ 10 cm/s). Une sténose sushépatique génère soit un ralentissement du flux, soit une
inversion ou une accélération focale. Les thromboses se manifestent par la présence de matériel dans le vaisseau, accompagnée d’un signe indirect qu’est la réduction du flux porte dans
la branche porte, correspondant au territoire de la veine occluse.
Le site même de l’anastomose est analysé, à la recherche de
matériel échogène dans le site opératoire ou d’un défaut de
remplissage en doppler couleur.

■ Occlusion intestinale mécanique
L’occlusion intestinale mécanique est constituée de l’arrêt des
matières et des gaz digestifs, suite à un obstacle organique. Il
faut distinguer cette entité clinique de l’iléus, parfois qualifiée
d’occlusion fonctionnelle ou d’iléus adynamique, qui est dû à
la sidération ou à l’arrêt de la motilité digestive, sans qu’un
obstacle n’ait été identifié, et qui concerne une partie ou
l’ensemble du tube digestif [59].
L’occlusion mécanique concerne plus souvent le grêle et le
côlon, les occlusions hautes (gastroduodénales) étant plus rares.
Figure 31. Échographie montrant les conséquences de la nécrose des voies biliaires sous la
forme de dilatations segmentaires, pseudokystiques (flèches), des voies biliaires.

16

Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 32. Signes radiologiques dans le cadre d’une occlusion mécanique de l’intestin
grêle.
A. Distension des anses grêles avec relief digestif typique de valvules conniventes.
B. Niveaux hydroaériques plus larges que
hauts.

L’occlusion grêle est plus fréquente que l’occlusion colique ;
60 % des occlusions grêles sont dues à des adhérences ou brides,
les hernies, externes ou internes et les lésions néoplasiques étant
les autres étiologies, par ordre de fréquence décroissante [60, 61].
L’iléus biliaire est responsable de 2 à 5 % des occlusions
mécaniques de l’intestin grêle avec une prépondérance pour les
patients de plus de 65 ans [36, 62]. Une cause plus rare d’occlusion grêle se trouve dans la présence de parasites. Les ascaris
sont visibles quelquefois sur des clichés simples ou lors de
transits du grêle ; l’échographie permet de les identifier
aisément.
Les complications des occlusions sont la strangulation
responsable d’une ischémie de la paroi digestive, d’abord
réversible et puis irréversible [59-61]. Celle-ci peut se compliquer
d’une nécrose de la paroi souffrante suivie d’une perforation
digestive. Cette complication, redoutée par le clinicien, est de
reconnaissance difficile, sur la base des éléments cliniques et
biologiques [60, 61, 63, 64].
L’occlusion colique trouve sa cause dans les affections
malignes, soit primitives (adénocarcinome colique), soit secondaires dans plus de 90 % des cas ; le volvulus est la deuxième
cause d’occlusion colique (5 %) [63]. La complication immédiate
d’une occlusion colique non traitée est la perforation liée à
l’hyperdistension colique, en particulier lorsque la valvule de
Bauhin est continente [61, 63]. Le site de perforation est fréquemment le cæcum, sur la base de la loi de Laplace. Cette loi
exprime le lien entre l’importance de la tension pariétale et le
diamètre de la structure tubulaire concernée. La tension est
maximale dans la paroi de la structure dont le diamètre est le
plus élevé. Le cæcum est le segment colique dont la capacité de
distension est maximale. En cas d’occlusion colique, même très
distale, la tension est alors maximale au niveau du cæcum et le
risque de perforation y est majeur. La durée de l’obstruction est
également un facteur de risque de perforation du cæcum [61, 63,
64] . Le rôle de l’imagerie est multiple : il s’agit d’identifier
l’occlusion, de localiser sa topographie (haute, grêle ou colique),
de reconnaître sa cause et de repérer les signes de gravité.

Occlusion haute
L’occlusion digestive haute, gastroduodénale, est rare. Le
bilan tomodensitométrique permet bien souvent d’en identifier
la raison. L’obstruction haute peut trouver sa cause dans une
sténose pylorique ou suite à une compression extrinsèque de la
sortie gastrique, les deux sources de compression pouvant être
de nature inflammatoire (au décours d’un ulcère ou d’une
pancréatite), tumorale ou locorégionale. Une cause d’obstacle
proximal se trouve dans le syndrome de Bouveret, lié à l’enclavement duodénal d’un calcul vésiculaire, constituant une
variante d’iléus biliaire par sa localisation haute [65]. La distension gastrique peut s’accompagner de pneumatose. Celle-ci est
Médecine d’urgence

consécutive à l’augmentation de la pression intragastrique, au
décours de vomissements, d’un obstacle mécanique ou de
manipulations endoscopiques, ou de conditions responsables de
lésions de la muqueuse gastrique (ischémie postopératoire,
infections virales, bactériennes ou fongiques, radiothérapie,
collagénoses, traitements par stéroïdes, chimiothérapie, ou
réaction du greffon contre l’hôte) [66]. Le diagnostic est suspecté
sur la base de clichés conventionnels, montrant de petites
collections de gaz intramural. Les autres causes mimant la
pneumatose gastrique sont l’air intradigestif, l’air dans l’arrièrecavité des épiploons, et le pneumopéritoine localisé. La tomodensitométrie permet un diagnostic optimal de cette affection,
qui se complique parfois d’une diffusion des bulles de gaz dans
le système porte, la cavité abdominale, le rétropéritoine, voire
le médiastin [66].

Occlusion du grêle
La mise au point radiologique initiale d’un syndrome occlusif
mécanique grêle repose d’abord sur l’abdomen sans préparation [59, 67]. Les critères d’occlusion du grêle comportent la
visualisation d’anses intestinales dilatées (diamètre transversal
de plus de 3 cm) de topographie plutôt centrale, possédant un
relief de valvules conniventes et associées à des niveaux
hydroaériques sur les clichés en station, plus larges que hauts
(Fig. 32). La présence d’une aération colique peut être associée,
mais il existe une disproportion nette de calibre entre le grêle
distendu et le côlon aéré. Les avancées de la tomodensitométrie
en ont fait l’examen de seconde intention en cas de suspicion
ou de bilan d’une occlusion du grêle, tandis que l’échographie
ne se pratique que dans la population plus sensible aux rayons
ionisants que sont les enfants et la femme jeune.
En échographie, on reconnaît l’occlusion du grêle par la mise
en évidence de segments de grêle dilatés (diamètre transverse de
l’ordre de 2,5 à 3 cm) par du liquide [68, 69]. Le site de transition
est reconnu en suivant progressivement les anses distendues, au
sein desquelles le péristaltisme est accéléré. De l’ascite est
visualisée entre les anses distendues. Elle n’a pas de signe de
gravité sauf quand elle est inhomogène. L’épaississement
pariétal et l’absence de perfusion du segment épaissi sont des
signes de souffrance, tout comme on peut les observer en
tomodensitométrie. L’enroulement des vaisseaux mésentériques,
indicateur de volvulus, est à rechercher en échographie comme
en tomodensitométrie.
L’examen tomodensitométrique montre la dilatation des
anses grêles jusqu’à un niveau localisé de changement de calibre
(Fig. 33) [70, 71]. L’absence de lésion organique ou de hernie
digestive dans la paroi, en regard du site transitionnel, plaide en
faveur d’une occlusion sur bride. Celles-ci ne sont en effet pas
décelables de manière directe. Des signes de souffrance sont

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25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 34. Occlusion mécanique du grêle compliquée d’une strangulation : en tomodensitométrie, défaut de rehaussement des anses dilatées
(flèche blanche), par opposition aux anses grêles normales (flèche noire).

Figure 35. Tomodensitométrie en cas d’occlusion grêle compliquée
d’un volvulus : whirlpool sign (flèche).

(ombilicales, inguinales, obturatrices), les lésions inflammatoires
du tube digestif, ou les lésions tumorales. Parmi les causes rares,
il faut rappeler l’iléus biliaire, véritable occlusion sur enclavement d’un calcul vésiculaire ayant migré dans l’intestin grêle.
En l’absence d’aérobilie et de remaniement de la vésicule,
l’occlusion sur matériel « calculeux » peut être secondaire à des
entérolithes s’étant développés dans des diverticules
jéjunaux [76].

Occlusion colique

Figure 33. Même patient qu’en figure 32. Confirmation de l’occlusion
mécanique grêle (A) causée par un abcès péricolique pelvien (flèche) (B)
survenu dans le décours d’un adénocarcinome colique perforé localement
(flèche) (C).

visibles, sous la forme d’un épaississement des parois intestinales et d’une absence de rehaussement de la paroi, éventuellement associée à une pneumatose. L’absence de rehaussement est
un bon signe de sévérité. En revanche, la présence d’ascite et de
la congestion du mésentère ne l’est pas (Fig. 34) [72].
Le signe de l’enroulement (whirlpool) est causé par le mouvement circulaire de la veine mésentérique supérieure autour de
l’artère correspondante, dans le sens horaire et sur un axe de
360° au moins. Ce signe de l’enroulement vasculaire est
pathognomonique du volvulus primitif survenant volontiers
chez l’enfant (Fig. 35) [73-75].
Les causes d’occlusion du grêle, visibles en tomodensitométrie
plus facilement qu’en échographie, sont les hernies externes

18

Compliquée ou non d’une occlusion du grêle quand la
valvule de Bauhin est franchie, elle se traduit par une dilatation
du côlon visible sur l’abdomen sans préparation sous la forme
de tuyaux d’orgues, les segments digestifs ayant une topographie périphérique et réalisant des niveaux plus hauts que larges
(Fig. 36).
Le volvulus colique est reconnu en radiographie conventionnelle. L’abdomen sans préparation permet de poser le diagnostic
de volvulus sigmoïdien sur la base de l’image en « grain de
café » (Fig. 37). Le volvulus cæcal est plus difficile à reconnaître : il se traduit par une distension d’un segment colique de
localisation centrale ou dans l’hémiabdomen gauche, éventuellement compliqué d’une occlusion du grêle et avec une disparition du granité cæcal (Fig. 38).
En échographie, on peut identifier des signes d’occlusion
colique sous la forme d’une distension aérique du cadre colique,
s’interrompant au niveau d’un site de transition, le plus souvent
un épaississement irrégulier, hypoéchogène, des parois du côlon,
en raison de la tumeur en cause [67, 69, 77, 78].
En tomodensitométrie, on recherche le saut de calibre,
habituellement sous la forme d’un processus expansif, les
tumeurs étant les causes les plus fréquentes d’occlusion colique
(Fig. 39). Les signes de souffrance pariétale sont la pneumatose
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 36. Abdomen sans préparation montrant des signes en faveur
d’une occlusion colique : distension de segments digestifs de topographie
périphérique, avec des niveaux plus hauts que larges. L’aération de
l’ampoule rectale est secondaire à un toucher rectal fait avant le cliché
conventionnel.

Figure 38. Bilan radiologique conventionnel dans le cadre d’un volvulus cæcal.
A. Cliché simple montrant une disparition du granité cæcal et un segment
colique dilaté dans le flanc gauche (le cæcum).
B. Côlon par lavement montrant une image en bec de flûte (flèche) et une
absence de remplissage du cæcum par le contraste.

signe de l’enroulement, tel que rapporté en cas de volvulus du
grêle ; sa topographie est plus basse qu’en cas de volvulus du
mésentère (Fig. 40) [79]. En échographie comme en tomodensitométrie, l’invagination iléocolique ou colocolique est visualisée
sous la forme d’un « pseudorein ». La tumeur génératrice de
l’invagination peut être reconnue, en particulier en cas de
lipome.

■ Entérocolites infectieuses
et inflammatoires
Dans ce paragraphe sont envisagées les infections appendiculaires et diverticulaires, les entérocolites infectieuses, les
maladies inflammatoires (maladie de Crohn et rectocolite
ulcérohémorragique). La contribution de l’échographie et de la
tomodensitométrie repose sur la mise en évidence d’un épaississement des parois intestinales, sur la présence d’une atteinte
privilégiée du grêle ou du côlon et sur l’existence d’anomalies
associées.
Figure 37. Abdomen sans préparation : signe du grain de café (coffee
bean sign) typique d’un volvulus sigmoïdien.

Bases sémiologiques des entérocolites
en échographie et en tomodensitométrie

pariétale et l’épaississement colique mimant celui observé en cas
de colite ischémique. Le volvulus colique est reconnu grâce au

La plupart des atteintes inflammatoires du grêle et du côlon
se manifestent par un épaississement pariétal visible tant en

Médecine d’urgence

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25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 39. Bilan tomodensitométrique d’une occlusion colique.
A. Distension du côlon droit et du côlon transverse.
B. Niveau transitionnel causé par une virole tumorale (flèche).

L’atteinte combinée du grêle et du côlon s’observe en cas de
maladie de Crohn. Une atteinte du carrefour iléocæcal s’observe
également dans les entérocolites infectieuses et les lésions
ischémiques [81, 83, 84].
La mise en évidence d’ascite est notée dans les différentes
formes de colite, et moins souvent absente en cas de néoplasie
colique [81, 83]. Les fistules sont la particularité des maladies de
Crohn compliquées. Les abcès sont vus en cas d’appendicite ou
de diverticulite compliquée, de même qu’en cas de maladie de
Crohn [81, 83].

Appendicite aiguë
Figure 40. Tomodensitométrie montrant un signe de l’enroulement
(whirlpool) dans le cadre d’un volvulus cæcal intermittent.

échographie qu’en tomodensitométrie. La paroi du grêle est dite
anormale quand elle est de l’ordre d’au moins 3 mm, tandis que
la paroi colique est épaissie quand elle mesure au moins
5 mm [80, 81]. L’appendice normal mesure moins de 6 mm de
diamètre transverse en échographie (Fig. 41). L’appendice
normal en tomodensitométrie est rempli complètement de
matériel opacifiant, d’air ou des deux ; sa paroi est inférieure à
2 mm, quel que soit le diamètre transverse maximal. Un
appendice inférieur à 6 mm est également vu comme normal [21, 82]. En tomodensitométrie, l’épaisseur de la paroi colique
normale dépend du diamètre transverse du côlon : elle mesure
2 mm ou moins quand le diamètre colique est supérieur à 4 cm,
tandis que la paroi normale mesure entre 0,5 et 5 mm quand
le diamètre du côlon est situé entre 1 et 2 cm. L’étendue de
l’épaississement oriente vers une atteinte inflammatoire plutôt
que tumorale quand l’atteinte pariétale porte sur plus de
10 cm [81].

La suspicion d’appendicite aiguë est une des causes les plus
fréquentes d’admission en urgence [22]. L’imagerie s’est imposée
dans la démarche diagnostique, en montrant que son usage
permettait la réduction d’appendicectomies inutiles, la mise en
évidence de diagnostics alternatifs et la réduction des formes
graves d’appendicite aiguë [85-89].
L’échographie est utilisée en première intention, la tomodensitométrie étant préférée dans les situations échographiques
incertaines et les patients difficiles (les obèses en particulier).

Diagnostic échographique
Il repose sur la détection d’une structure tubulaire à bout
borgne, sans péristaltisme, s’implantant au bas-fond cæcal de
manière harmonieuse, présentant un diamètre transversal de
plus de 6 mm, et douloureuse au passage de la sonde (Fig. 42).
Le diagnostic est d’autant plus probable quand l’examen
échographique visualise l’appendice malade d’une part et l’iléon
terminal d’autre part. La graisse périappendiculaire est souvent
très échogène, en raison de la réaction inflammatoire locale
(Fig. 43). L’échographie précise l’existence de liquide dans le
Figure 41. Appendice normal.
A. Échographie montrant une structure digestive boudinée (flèche) dont le diamètre transverse est inférieur à 6 mm.
B. En tomodensitométrie, structure digestive
remplie de gaz et de matière (flèche), dont le
diamètre est inférieur à 6 mm, et dont l’environnement graisseux est normal.

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Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

évalué la sensibilité à 80,5 % en cas d’appendicite non compliquée et à 28,5 % en cas d’appendicite perforée.
L’échographie, utile pour poser le diagnostic d’appendicite
aiguë non compliquée, apparaît moins efficace que la tomodensitométrie pour détecter les formes compliquées.

Diagnostic tomodensitométrique

Figure 42. Échographie d’une atteinte inflammatoire de l’appendice :
boudin digestif élargi, avec paroi épaissie et interruption focale de la
sous-muqueuse suggestive d’une nécrose pariétale.

pelvis, dans la gouttière pariétocolique droite ou permet de
déceler une collection adjacente à l’appendice. Des adénomégalies locorégionales sont parfois visibles.
La rupture de l’appendice inflammatoire peut être prudemment évoquée au moyen de l’échographie lorsqu’il existe une
disparition de la stratification pariétale de l’appendice ou une
collection juxta-appendiculaire hypoéchogène contenant des
plages hyperéchogènes (générées par de l’air ou du matériel
purulent).
Dans leur étude portant sur l’apport de l’échographie dans le
diagnostic de l’appendicite aiguë, Puylaert et al. [14] en ont

Il peut se faire à deux stades, la situation précoce, la plus
fréquente, et la forme avancée, compliquée, rare [88, 90].
L’appendicite est détectée en tomodensitométrie sur la base de
deux critères : la présence d’une tuméfaction appendiculaire
dont le diamètre est supérieur à 6 mm, sans ou avec un
rehaussement de la paroi avec infiltration de la graisse de
voisinage et/ou la visualisation d’un appendicolithe concomitamment avec une infiltration de la graisse péricæcale
(Fig. 43) [18, 90, 91]. On rapporte des signes secondaires non
spécifiques d’appendicite tels que la présence d’un appendicolithe, l’absence de remplissage de la lumière appendiculaire par
du produit de contraste, du gaz extradigestif autour du cæcum,
une collection liquidienne ou des ganglions, un épaississement
localisé des parois cæcales [18, 20, 21, 92]. La paroi cæcale peut
s’épaissir de manière focalisée, réalisant une image en « flèche »
en regard de l’implantation de l’appendice enflammé (arrowhead
sign) [92]. Ce signe observé en cas d’appendicite a une spécificité
de 100 % et une sensibilité de 30 %.
L’appendicite avancée, ou compliquée, est de diagnostic plus
difficile en raison des modifications de l’environnement de la
fosse iliaque droite [90] . Si quelquefois l’appendice devient
méconnaissable, la tomodensitométrie permet de visualiser un
segment d’appendice résiduel en regard du magma inflammatoire péricæcal. Des collections péricæcales sont vues, la graisse
environnante est infiltrée, de même que les organes de voisinage, comme le grêle distal (Fig. 44). Il s’ensuit quelquefois une
véritable occlusion mécanique, en particulier chez le sujet
âgé [89]. Les lésions abcédées peuvent donner lieu à une pyléphlébite, causée par la diffusion du matériel purulent dans le
Figure 43. Appendicite aiguë.
A. Échographie montrant un boudin appendiculaire élargi (flèche), avec infiltration de la graisse
périappendiculaire.
B. Infiltration de la graisse en arrière du cæcum,
en regard de l’appendice enflammé (flèche).

Figure 44. Appendicite compliquée d’une collection périappendiculaire.
A. Collection en dedans des vaisseaux iliaques droits (flèche).
B. Tuméfaction de l’appendice (flèche) et remaniement de la graisse pelvienne.
Médecine d’urgence

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25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Diverticulite colique aiguë

Figure 45. Échographie doppler couleur dans le cadre d’une appendicite compliquée d’un abcès : pyléphlébite avec thrombus hypoéchogène
comblant partiellement la lumière de la veine mésentérique supérieure
(flèche).

système portomésentérique (Fig. 45). Un abcès hépatique
survient également dans ce type de contexte. De l’air extradigestif localisé près du cæcum signe la perforation localisée, qui
peut ensuite se compliquer d’un véritable pneumopéritoine
libre [13].
L’abdomen sans préparation a une place réduite dans le bilan
de l’appendicite aiguë ; la mise en évidence d’un appendicolithe
sur l’abdomen sans préparation est peu fréquente et peu utile [8,
22, 93].

Elle est constituée par l’inflammation d’au moins une
expansion diverticulaire habituellement colique, plus rarement
du grêle. Elle est évaluée initialement par échographie ou
tomodensitométrie. La diverticulite colique touche en majorité
le côlon sigmoïde, et moins fréquemment les autres segments
coliques. Les diverticulites cæcales ne sont pas rares. Leur
présentation clinique donne le change pour une appendicite. Le
diagnostic échographique d’une diverticulite aiguë du côlon est
fondé sur la présence d’un épaississement de la paroi colique
portant sur la couche musculaire (hypoéchogène), la détection
de diverticules enflammés (images sacculaires hypoéchogènes en
périphérie et au centre hyperéchogène) ainsi que sur l’infiltration hyperéchogène du tissu graisseux entourant le segment
colique atteint (Fig. 46). Une abcédation peut être visualisée
sous la forme d’une masse hypoéchogène (Fig. 47). L’échographie apparaît comme une méthode utile pour poser le diagnostic positif de diverticulite. Ainsi, dans leur étude prospective,
Schwerk et al. [94] ont montré que l’échographie avait une
fiabilité diagnostique de 97,7 %, une sensibilité de 98,1 % et
une spécificité de 97,5 %. L’efficacité de l’échographie est
nettement moins bonne quand il s’agit de reconnaître les
complications telles que l’abcédation ou la perforation. Dans ces
conditions, le complément radiologique idéal est la
tomodensitométrie.
La tomodensitométrie a une excellente sensibilité dans ce
type d’affection fréquemment rencontrée en urgence [95]. Elle
permet en outre d’aider à distinguer la péridiverticulite de la
néoplasie colique. Les signes les plus fréquemment observés en
cas de diverticulite sont la visualisation d’au moins un diverticule, associé à une infiltration locale de la graisse péricolique,
complétée d’un épaississement focal de la paroi colique en
regard, de plus de 4 mm, sur une distance de plus de 10 mm,

Figure 46. Péridiverticulite sigmoïdienne proximale.
A. Échographie montrant des éléments hypoéchogènes accolés à la paroi colique, correspondant aux diverticules enflammés (flèches), au sein d’une
infiltration de la graisse péricolique.
B. Tomodensitométrie du même patient montrant une infiltration inflammatoire majeure de la graisse péricolique, autour d’un diverticule enflammé (flèche).

Figure 47. Collection intramurale dans une diverticulite sigmoïdienne.
A. Échographie montrant une masse hypoéchogène (flèche) bordée d’une infiltration de la graisse péricolique.
B. Même patient en tomodensitométrie : collection hypodense (flèche) enclavée dans la paroi enflammée du côlon.

22

Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 48. Tomodensitométrie en cas d’entérocolite infectieuse aiguë.
A. Atteinte limitée au grêle : épaississement
iléal avec signe du halo, lié à un œdème de la
sous-muqueuse.
B. Colite neutropénique avec atteinte globale
du cadre colique et préservation de l’appendice
(flèche).

Figure 49. Tomodensitométrie en cas d’entérocolite infectieuse avec
rehaussement marqué de la couche muqueuse.

d’une collection intramurale, de l’ascite et d’un abcès de
voisinage [13, 95, 96] (Fig. 46, 47). Un épaississement pariétal
localisé de moins de 10 cm de long, avec une expansion
intraluminale marquée et des ganglions locorégionaux doivent
faire évoquer une néoplasie colique [96].

Entérocolites d’origine bactérienne
Elles touchent le côlon en tout ou en partie avec une éventuelle atteinte du grêle, souvent iléale. Les pancolites sont
observées en cas de colite pseudomembraneuse ou de colite à
Campylobacter. L’épaississement pariétal est marqué en cas de
colite pseudomembraneuse, comme dans les colites ischémiques
sévères et les affections tumorales. Une fois la rectoscopie
pratiquée, il n’y a pas lieu de recourir à l’imagerie en dehors de
l’abdomen sans préparation à la recherche d’éventuelles complications (côlon toxique, occlusion ou perforation). La tomodensitométrie et l’échographie sont toutefois des techniques
permettant d’identifier des anomalies de la paroi digestive et de
conduire ainsi à l’évocation d’une pathologie intestinale non
suspectée au moment de la demande de l’examen (Fig. 48–50).
Une hyperhémie pariétale peut être détectée en doppler couleur
ou par tomodensitométrie. L’atteinte iléale doit être différenciée
de l’appendicite par la visualisation d’une structure tubulaire
dont le bout distal n’est pas borgne et au sein de laquelle on
identifie des ondes péristaltiques. Elle s’accompagne d’adénomégalies mésentériques en particulier en cas de yersiniose.
L’atteinte du cæcum, ou typhlite, se rencontre chez les patients
immunodéprimés, suite à une infection à cytomégalovirus ou à
Cryptosporidium. L’atteinte concomitante du cæcum et de l’iléon
est rencontrée plus volontiers en cas de salmonellose et de
yersiniose.
Médecine d’urgence

Figure 50. Bilan tomodensitométrique d’une entérocolite avec occlusion grêle en amont de l’iléocolite.
A. Épaississement du côlon transverse droit.
B. Dilatation des anses grêles contenant des résidus.

Maladies inflammatoires du tube digestif
et leurs complications
Le bilan radiologique d’une colite inflammatoire aiguë
comporte idéalement un abdomen sans préparation à la recherche de complications telles que le mégacôlon toxique, l’occlusion ou la perforation. L’échographie permet l’évaluation et le
suivi des anomalies pariétales et extrapariétales rencontrées dans
les maladies inflammatoires du tube digestif (Fig. 51). Dans le
cadre des colites granulomateuses et de la rectocolite ulcérohémorragique, elle intervient en complément de l’examen endoscopique effectué en urgence et habituellement limité à une

23

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 51. Échographie en mode doppler couleur d’une atteinte jéjunale aiguë d’une maladie de Crohn.

rectosigmoïdoscopie. Les complications aiguës de la maladie de
Crohn sont initialement recherchées par échographie : fistules
et abcès (Fig. 52). Une fois détectées, ces anomalies sont
précisées par tomodensitométrie. L’opacification n’intervient
qu’exceptionnellement au moment de l’admission en urgence,
pour préciser le trajet fistuleux ou identifier une perforation.

■ Affections ischémiques
de l’intestin
Ischémie du grêle
En radiologie conventionnelle, l’ischémie aiguë du grêle se
traduit par des anomalies peu spécifiques au stade débutant, en
dehors de la pneumatose pariétale, de l’aéroportie ou de
l’épaississement pariétal (Fig. 53). Une attitude agressive doit
retenir toute notre attention de manière à réduire le pronostic
létal de cette affection (70 à 90 % de décès). En cas d’arguments
cliniques et biologiques clairs, l’angiographie diagnostique et

Figure 52. Échographie en cas de poussée de maladie de Crohn iléale,
se traduisant par un épaississement pariétal, une infiltration de la graisse
péricolique et une fistule (flèche).

éventuellement thérapeutique doit être prescrite sans délai, à
moins que la situation trop avancée n’impose un geste chirurgical rapide. En dehors de cette situation précise, la reconnaissance de cette affection trop souvent ignorée à son début doit
imposer au radiologue la démonstration de la perméabilité des
gros troncs splanchniques (artère et veine mésentérique supérieure proximales) lorsqu’ils pratiquent une analyse US de
l’abdomen avec doppler couleur ou un bilan tomodensitométrique avec contraste [67, 97]. Il est évident que la reconnaissance de ces lésions thromboemboliques est le domaine privilégié de la tomodensitométrie. Dans les deux types d’examen, la
thrombose artérielle ou veineuse est visible. En cas de thrombose veineuse fraîche, on constate une hyperdensité spontanée
du caillotage vasculaire (Fig. 54). En cas d’atteinte artérielle, les
lésions des parois digestives sont variables et oscillent entre une
absence d’anomalie, un iléus à parois fines avec un éventuel
défaut de rehaussement des parois et une pneumatose [97]. En
cas d’atteinte veineuse, un épaississement pariétal digestif est
visualisé, avec préservation de la stratification pariétale.

Figure 53. Infarctus intestinal du grêle distal
et du côlon droit, vu en tomodensitométrie.
A. Pneumatose pariétale.
B. Aéroportie.

Figure 54.
A. Thrombose veineuse mésentérique supérieure avec défaut de rehaussement de la lumière veineuse, au temps portal (flèche).
B. Thrombose artérielle mésentérique supérieure (flèche), associée à une pneumatose
grêle (têtes de flèche).

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Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 55. Tomodensitométrie en cas de colite ischémique : épaississement hypodense des parois du côlon descendant (têtes de flèche), avec
discrète réaction ascitique dans la gouttière paracolique gauche.

Ischémie colique
Le diagnostic de colite ischémique repose sur la convergence
d’éléments cliniques (diarrhées sanglantes chez un patient
polyvasculaire), de données endoscopiques et des informations
radiologiques telles qu’un épaississement des parois coliques
suggestif d’ischémie colique par la localisation de l’atteinte du
côlon dans un segment évocateur (le côlon gauche y compris le
segment gauche du côlon transverse) [84, 98]. La mise en évidence d’un épaississement colique gauche au décours d’une
rupture d’anévrisme ou du traitement chirurgical d’un anévrisme aortique est suggestive d’une colite ischémique. L’ischémie survient alors suite à l’occlusion ou à la ligature de l’artère
mésentérique inférieure, sans qu’une suppléance efficace via les
arcades de Rioland ou de Drummond n’ait permis de conserver
une perfusion colique suffisante. Anciennement évaluée avec un
abdomen sans préparation et un côlon par lavement, la colite
ischémique peut être suspectée en échographie et en tomodensitométrie [81, 84, 99] . En outre, ces techniques permettent
d’apprécier l’extension de l’affection à son stade aigu. La colite
ischémique se traduit par un épaississement pariétal et une
absence ou la diminution de la perfusion pariétale au doppler
couleur ou en tomodensitométrie [16, 100] (Fig. 55). L’épaississement est de l’ordre de 8 mm, jusqu’à 20 mm, sous une forme
homogène ou inhomogène et est éventuellement compliqué
d’ascite. La pneumatose est rare (moins de 6 %) et est un facteur
de pronostic défavorable.

Appendagite
L’appendagite primitive est une affection abdominale aiguë
causée par la torsion d’un appendice graisseux, épiploïque,
accolé aux bandelettes coliques. Cette lésion peut survenir à
tout niveau du cadre colique. Cette lésion ischémique provoque
une douleur identique à celle observée dans les situations
cliniques liées à des entités cliniques plus habituelles telles
qu’une appendicite, une cholécystite, une diverticulite, un
infarctus rénal ou splénique. L’imagerie prescrite pour expliquer
les symptômes douloureux aigus permet de reconnaître ce
diagnostic, en échographie comme en tomodensitométrie [83].
L’aspect est celui d’une zone graisseuse inflammatoire apparaissant hyperéchogène en échographie, bordée d’une fine bande
hypoéchogène. Au centre de la masse graisseuse, on visualise
parfois un petit élément hypoéchogène infracentimétrique (il
peut être considéré comme le pédicule de l’appendice) [101]. En
tomodensitométrie, la formation graisseuse est bien démarquée ;
elle est accolée au côlon, et présente une densité Hounsfield un
peu plus élevée que le tissu graisseux normal adjacent (– 60 au
lieu de – 120) (Fig. 56).

Infarctus omental
De la même façon que les appendices épiploïques se mobilisent et peuvent se tordre, certaines parties du grand tablier
Médecine d’urgence

Figure 56. Appendagite en tomodensitométrie, en regard du côlon
transverse : masse graisseuse délimitée par un halo hyperdense (têtes de
flèche).

épiploïque, particulièrement mobiles, peuvent se tordre et se
nécroser. Cette affection survient volontiers aux dépens des
versants latéraux et inférieurs du tablier épiploïque, dans les
fosses iliaques. La clinique mime une appendicite ou une
diverticulite. En échographie, on note une formation ovoïde,
hyperéchogène, plus volumineuse que celle vue en cas d’appendagite [102, 103] . L’examen tomodensitométrique permet de
confirmer la topographie péritonéale de l’affection et montre les
signes de nécrose du tissu graisseux, à condition de recourir à
l’injection intraveineuse de produit de contraste.

■ Urgences urinaires
Infection urinaire basse
Elle ne nécessite pas un bilan d’imagerie d’urgence sauf s’il
s’agit de détecter une cause favorisante telle qu’un processus
expansif comme une hypertrophie de la prostate, une lithiase
ou encore pour vérifier l’intégrité du haut appareil urinaire.

Infection urinaire haute
Elle est souvent d’origine ascendante ; l’échographie doit
répondre à deux questions : existe-t-il un obstacle ? Y-a-t-il un
abcès ?
Dans la pyélonéphrite aiguë, l’US permet parfois de visualiser
un épaississement des parois pyéliques, voire une ou plusieurs
zones parenchymateuses hypoéchogènes ou hyperéchogènes
témoins de foyers inflammatoires (Fig. 57). Cependant, l’US est
souvent mise en défaut dans le bilan des pyélonéphrites aiguës.
C’est la tomodensitométrie qui s’avère la plus performante pour
montrer les zones inflammatoires (hypodenses) et l’abcès
éventuel (Fig. 58).

Causes habituelles de l’obstruction urinaire
Les causes habituelles sont un calcul, un caillot, une tumeur,
et plus rarement une nécrose papillaire, une atteinte fongique
(fungus ball). Chez l’adulte de sexe masculin, la tomodensitométrie sans contraste s’est imposée comme la méthode de choix,
parce que sa sensibilité et sa spécificité sont élevées, de l’ordre
de 100 % [104]. Les signes qui conduisent au diagnostic correct
de colique néphrétique lithiasique sont la visualisation directe
du calcul obstructif, l’urétérohydronéphrose, l’œdème périrénal
et périurétéral (Fig. 59, 60). Dans 16 à 45 % des dossiers, un
diagnostic alternatif est reconnu lors de la tomodensitométrie
effectuée sans contraste. Il s’agit le plus souvent d’une entérocolite aiguë, d’une diverticulite, d’une appendicite, d’une
cholécystite ou d’une affection gynécologique [104, 105]. L’échographie est plutôt réservée à la population pédiatrique et la
femme jeune, sans faire risquer des errements diagnostiques

25

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 57. Échographie en cas de pyélonéphrite.
A. Épaississement des parois pyélo-urétérales (flèches).
B. Plage tissulaire parenchymateuse inflammatoire hyperéchogène (petites flèches).

des cavités, on peut évaluer le phénomène du jet urétéral dans
la mise au point d’une crise de colique néphrétique. L’arrivée
d’urine dans la vessie est à l’origine d’un signal de couleur
perceptible en regard du méat urétéral. Quand une obstruction
urétérale survient, ce jet se modifie. Il peut disparaître complètement ou perdre son aspect parabolique : son absence évoque
un obstacle sévère [107].

Anomalies vasculaires rénales

Figure 58. Tomodensitométrie en cas de pyélonéphrite.
A. Plage tissulaire parenchymateuse inflammatoire hypodense (flèche).
B. Épaississement des parois pyélo-urétérales (flèche).

Les thromboses artérielles surviennent habituellement chez
des patients polyvasculaires, dans le cadre d’emboles artériels
multiples, au décours d’une dissection de l’aorte abdominale ou
d’une artère rénale [108]. Les thromboses veineuses peuvent être
dues à un état d’hypercoagulabilité, à une déshydratation, à un
syndrome néphrotique ou être d’origine septique ou
tumorale [109-111].
La thrombose de la veine rénale ou de l’artère rénale est
idéalement diagnostiquée par tomodensitométrie mais l’échographie peut aider à suspecter de telles situations [112]. Ainsi, la
thrombose veineuse peut être évoquée lors de l’US, par la
visualisation d’une néphromégalie et par l’absence de signal
doppler couleur dans la lumière veineuse ; ce vaisseau est
habituellement élargi et comblé par un matériel plus échogène
que le sang circulant [113] (Fig. 61). En mode doppler couleur, on
observe un signal typique dans les artères interlobaires, qui se
manifeste par un reflux diastolique et l’absence de diastole
positive. La thrombose veineuse est parfois secondaire à une
lésion tumorale rénale, que l’échographie permettra de déceler.
La thrombose artérielle ou l’embolie avec infarctus segmentaire
sont des diagnostics plus difficiles pour l’US. Dans ces cas, on
peut recourir à l’étude en doppler couleur ou en mode angiographique du parenchyme rénal [114] (Fig. 62). En couleur, le
segment infarci ne présente pas de signal couleur. L’infarctus
comme l’infarcissement rénal sont mieux précisés en tomodensitométrie. L’infarctus doit être distingué de la pyélonéphrite,
par l’élément sémiologique du cortical rim sign, dû au rehaussement de la capsule en regard du site hypodense de l’infarctus,
ce signe n’étant pas présent en cas de pyélonéphrite [108]
(Fig. 63). La thrombose veineuse récente se traduit par une
hyperdensité spontanée de la lumière veineuse sur des coupes
sans injection (Fig. 61).

Hémorragies rénales et périrénales

Figure 59. Échographie en cas de colique néphrétique.
A. Hydronéphrose en amont d’un calcul enclavé dans le bassinet (flèche).
B. Calcul dans l’uretère distal droit (flèche), à quelques centimètres du
méat.

importants [106]. L’échographie permet de montrer des signes
d’hydronéphrose et le calcul, surtout lorsqu’il est proximal ou
dans le bas uretère. Outre l’appréciation de l’état de réplétion

26

Les hémorragies rénales ou périrénales sont observées au
décours de procédures percutanées ou en cas de ruptures
spontanées de tumeurs rénales. Dans le domaine tumoral,
l’angiomyolipome est souvent la cause d’une hémorragie
spontanée, quand la lésion dépasse 4 cm. L’hémorragie spontanée provoque une hémorragie avec un état de choc dans 20 %
des cas [19]. La tomodensitométrie aide à l’identification de ces
complications plus efficacement que l’échographie. Sur des
coupes sans injection de contraste, on visualise une infiltration
périrénale spontanément dense. L’injection de contraste est faite
avec un temps de passage artériel, pour visualiser l’éventuel
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 60. Tomodensitométrie en cas de colique néphrétique.
A. Dilatation des cavités (flèche) et infiltration
de la graisse périrénale.
B. Calcul enclavé dans l’uretère lombaire haut
(flèche).

Figure 61. Thrombose de la veine rénale
droite.
A. En tomodensitométrie, néphromégalie, infiltration périrénale et matériel hyperdense dans
la lumière veineuse.
B. En échographie, rein hyperéchogène et matériel dans le site présumé de la veine rénale
droite.

Figure 62. Échographie en mode doppler
couleur en cas d’infarctus rénal droit.
A. Rein droit sans aucun signal de vascularisation parenchymateuse.
B. Rein gauche présentant une vascularisation
normale.

saignement actif. En cas d’angiomyolipome, la tomodensitométrie permet de visualiser le composant graisseux de la tumeur
hémorragique.

Rein greffé et ses complications
Les patients greffés sont à la merci de complications multiples. Sont à envisager l’hydronéphrose du greffon, les collections périrénales, les affections du parenchyme, les lésions
vasculaires du pédicule artériel ou veineux, et les fistules
artérioveineuses postbiopsiques (Fig. 64). L’approche radiologique d’un patient greffé rénal suspect d’une complication
suppose donc une évaluation du rein en mode conventionnel
(analyse morphologique) et en mode doppler couleur. L’examen
morphologique doit conduire à la recherche de collections,
d’une dilatation, ou d’un épaississement des parois pyéliques.
L’hydronéphrose est physiologique dans les premiers jours de
la greffe, en raison de l’œdème postopératoire. Quand le
Médecine d’urgence

diamètre transverse du bassinet dépasse 10 mm, il est considéré
comme théoriquement anormal. L’obstruction aiguë peut
trouver sa cause dans un caillotage urétéral ou vésical ; une
compression extrinsèque par une collection ou une lymphocèle
est également possible. Le segment distal de l’uretère du greffon
est à risque de lésions ischémiques, responsables de stricture et
de dilatation en amont.
L’épaississement des parois pyéliques est observé en cas de
rejet, d’inflammation ou de retour à la norme après une période
de dilatation des cavités.
Le rein « trop beau », voire augmenté de taille, plaide en
faveur d’une pathologie du parenchyme : dans ce cas, la récidive
de la maladie initiale sur le greffon est à évoquer, en particulier
en cas d’amyloïdose.
En mode doppler couleur, on recherche des anomalies
parenchymateuses et du pédicule artériel. La thrombose de la
veine ou de l’artère du greffon est aisément reconnue, par

27

25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

habituellement d’une moindre rentabilité diagnostique par
rapport à l’approche endovaginale [116]. La place de l’abdomen
sans préparation est très limitée ; elle permet éventuellement
d’évoquer le kyste dermoïde. Une fois le bilan échographique
réalisé, un complément tomodensitométrique peut s’envisager à
condition de disposer d’un test de grossesse négatif.

Rupture de grossesse extra-utérine
Elle se manifeste en US par la visualisation d’un embryon
ectopique, dans un contexte biologique de grossesse avec un
utérus vide ou présentant un faux sac (pas de paroi dédoublée).
Un épanchement péritonéal est visible au niveau du pelvis, des
gouttières paracoliques ou dans l’espace de Morrison. Le liquide
péritonéal échogène plaide pour du sang frais cailloté [117].

Kyste du corps jaune hémorragique rompu
Figure 63. Tomodensitométrie en cas d’infarctus rénal partiel (gauche) : signe du rehaussement de la capsule, cortical rim sign (flèche).

l’absence de signal couleur du vaisseau correspondant dans le
pédicule principal du greffon. En cas de lésion artérielle, aucun
signal n’est perçu dans le parenchyme. Une thrombose veineuse
se manifeste par un indice de résistance majoré, avec reflux
diastolique, comme en cas de thrombose veineuse d’un rein
natif. En cas de bonne perméabilité des troncs vasculaires
principaux, on peut constater une augmentation de l’indice de
résistance (IR) (> 0,7) qui plaide en faveur d’une nécrose
tubulaire aiguë, ou d’un rejet. Dans les deux cas, l’examen en
mode doppler est similaire ; cependant, en cas de rejet, on
observe un IR proche de 1 (Fig. 65) [115]. Les biopsies du greffon
se compliquent, soit d’un hématome, soit d’une fistule artérioveineuse intraparenchymateuse. Celle-ci se manifeste par une
masse vascularisée, au sein de laquelle un flux veineux et
artériel intense est enregistré. Rarement, le vol sanguin est tel
qu’il provoque une diminution du flux dans le parenchyme
rénal restant.

Cette affection mime l’état clinique de la GEU rompue. Ce
diagnostic peut aisément être évoqué lors d’une échographie
abdominale prescrite pour préciser des symptômes atypiques.
Une formation kystique unilatérale de taille variable, à paroi
bien visible, est associée à du liquide péritonéal de même
répartition que dans la GEU rompue. Des zones hétérogènes
sont vues au sein de l’épanchement liquidien, et plus particulièrement à proximité de l’annexe anormale [118]. En tomodensitométrie, le liquide a une densité spontanément élevée (4562 unités Hounsfield [HU]) ; des niveaux liquidiens sont
observés dans l’annexe anormale. L’injection de produit de
contraste peut aider à montrer une extravasation active, signant
l’hémorragie encore active [118] (Fig. 66).

Torsion d’annexe
Elle survient habituellement secondairement à un kyste ou
une tumeur. La sémiologie échographique associe du liquide
péritonéal, un élargissement de la taille de l’ovaire, une
disposition des follicules en couronne et en périphérie de
l’ovaire et un signal doppler couleur absent dans l’annexe [119]
(Fig. 67, 68).

■ Urgences gynécologiques

Kyste dermoïde

Dans le cadre des anomalies gynécologiques, l’échographie
abdominale conventionnelle, réalisée par abord sus-pubien, est

Il a une présentation typique sur l’abdomen sans préparation,
sous la forme d’une masse graisseuse au sein de laquelle on

Figure 64. Complications de la greffe rénale en échographie bidimensionnelle.
A. Hydronéphrose sur stricture de l’uretère du greffon.
B. Récidive de la maladie rénale primitive sur le greffon.
C. Infection urinaire ascendante avec épaississement des parois du bassinet.

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Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 65. Échographie en mode doppler d’un greffon rénal chez le même patient que sur la figure 64.
A. Lors d’un contrôle de routine, les index de résistance enregistrés dans les artères lobaires sont normaux.
B. Lors d’un épisode de rejet, ces indices se majorent très fortement.

Figure 66. Aspect tomodensitométrique des affections gynécologiques aiguës.
A. Corps jaune hémorragique au niveau de l’annexe gauche (flèche), se traduisant par une lésion ovoïde, avec niveau horizontal et sédiment spontanément
hyperdense (tête de flèche).
B. Salpingite droite, masse liquidienne dans le territoire présumé de l’annexe droite (flèche).

Figure 67. Échographie pelvienne en cas de torsion d’ovaire.
A. Ovaire droit élargi, avec follicules périphériques (tête de flèche).
B. Ovaire gauche normal (flèche).

identifie des structures dentaires. Son aspect échographique est
également typique et se traduit par une masse échogène (causée
par le composant graisseux) et une plage hyperéchogène
Médecine d’urgence

masquant les échos (due aux éléments pileux). Sa reconnaissance est utile parce que cette affection est un facteur favorisant
d’une torsion d’annexe.

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25-050-A-25 ¶ Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte

Figure 68. Même cas qu’en figure 67.
A. Flux monophasique sans diastole, dans l’ovaire tordu.
B. Signal artériel normal dans l’annexe gauche.

Figure 69. Infarctus splénique quasi complet en cas de thrombose de la veine splénique.
A. En échographie doppler couleur, absence de vascularisation parenchymateuse.
B. En tomodensitométrie, défaut de rehaussement quasi complet de la rate.

Abcès tubo-ovarien

Anévrismes et pseudoanévrismes

Il se traduit, en échographie comme en tomodensitométrie,
par une formation annexielle le plus souvent bilatérale ovoïde,
liquidienne, avec une paroi plus épaisse que celle d’un simple
kyste (Fig. 66). Du liquide péritonéal est fréquemment observé.

Les anévrismes et les pseudoanévrismes sont identifiables lors
d’examens tomodensitométriques de routine, chez des patients
asymptomatiques ; l’échographie en mode doppler couleur
permet également la reconnaissance de telles lésions, quand
elles sont de taille suffisante [42] (Fig. 70). La douleur spontanée
est présente dans 20 % des cas. L’étiologie des anévrismes est
habituellement l’athérosclérose. Les pseudoanévrismes s’observent plus volontiers au décours des pancréatites, plus rarement
de vasculite, de traumatismes spléniques ou d’emboles septiques. Certains auteurs mettent en exergue l’hypertension
portale et la grossesse. Cette condition est liée à un taux élevé
de rupture spontanée de 40 à 70 %, en fonction de la taille de
la lésion (au-delà de 2 cm). Quelquefois, l’hémorragie diffuse
dans le canal de Wirsung, occasionnant un « hemosuccus
pancreaticus » [120].

■ Urgences spléniques
Affections vasculaires
Infarctus et infarcissement splénique
Lors du bilan d’une douleur aiguë de l’hypocondre gauche, le
diagnostic d’une lésion ischémique de la rate doit être évoqué.
Un infarctus trouve sa cause dans une embolie artérielle,
responsable d’une dévascularisation de la rate, plus ou moins
étendue. Un infarcissement est une lésion ischémique secondaire à une thrombose veineuse. Ces affections sont suspectées
en échographie doppler couleur, lorsqu’un secteur de la rate
présente une modification zonale de son échostructure, qui
devient volontiers plus hypoéchogène. La vascularisation
étudiée en mode doppler couleur y est alors moindre. L’étendue
précise de la lésion est évaluée par tomodensitométrie avec
contraste, montrant clairement la zone ischémiée du parenchyme splénique (Fig. 69).

30

Rupture spontanée de la rate
Elle s’observe en cas de splénomégalie notée au décours
d’infections d’origines variées avec une prépondérance pour la
mononucléose infectieuse [121]. La malaria, la fièvre typhoïde et
certaines infections bactériennes (streptocoques, Pseudomonas,
Clostridium) sont également à citer [122]. L’anticoagulothérapie et
Médecine d’urgence

Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte ¶ 25-050-A-25

Figure 70. Échographie en cas d’anévrisme artériel intrasplénique.
A. En échographie conventionnelle : masse transsonore ovoïde intrasplénique (flèche).
B. En mode doppler couleur, vascularisation artérielle typique.

les tumeurs malignes sont parfois à l’origine d’une rupture
spontanée de la rate [123, 124]. Le diagnostic positif d’une rupture
de rate est plus aisément posé sur la base d’un bilan tomodensitométrique que sur la base de l’échographie.
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E. Danse (danse@rdgn.ucl.ac.be).
Service de radiologie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain, avenue Hippocrate 10, B 1200 Bruxelles, Belgique.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Danse E. Imagerie des urgences abdominales non traumatiques de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-705-A-10, 2004, Médecine d’urgence, 25-050-A-25, 2007.

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33

¶ 25-050-A-30

Syndromes occlusifs
L. Chiche, G. Lebreton, V. Le Pennec
Les syndromes occlusifs, définis par l’arrêt complet du transit intestinal, regroupent quatre signes
cliniques élémentaires : l’arrêt des matières et des gaz, les vomissements, la douleur et le météorisme
abdominal, d’expression variable selon l’étiologie. Il s’agit d’un des tableaux d’urgence abdominale les
plus fréquents, requérant une prise en charge médicochirurgicale rapide et adaptée. On distingue les
occlusions fonctionnelles (paralysie) des occlusions mécaniques (obstruction, strangulation) dont le
risque est la nécrose et la perforation, complications possiblement létales. L’objectif principal devant un
syndrome occlusif est de distinguer celui qui nécessite un geste chirurgical urgent, ce qui consiste à
reconnaître les occlusions mécaniques et à en rechercher les signes de gravité. L’examen clinique et la
radiographie d’abdomen sans préparation, parfois suffisants pour prendre une décision chirurgicale,
permettent, sinon, d’orienter vers d’éventuels examens complémentaires, dont principalement
aujourd’hui le scanner multibarrettes, qui peut effectuer un diagnostic étiologique précis. Les causes
d’occlusion du grêle sont nombreuses, brides et hernies en tête. Le problème est moins dans le geste que
dans la décision opératoire (opportunité et délai). Les occlusions coliques sont le plus souvent dues à une
obstruction (cancers, sténoses inflammatoires), et aux volvulus. Leur traitement va de la colostomie à la
colectomie partielle ou totale, selon le terrain, les caractéristiques de l’occlusion et le stade de la maladie
sous-jacente. Les occlusions fonctionnelles imposent la recherche d’une cause médicale ou chirurgicale
car leur prise en charge repose sur le traitement de celle-ci.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Occlusion du grêle ; Occlusion du côlon ; Iléus ; Douleur abdominale ; Volvulus ; Colostomie ;
Scanner

Plan
¶ Introduction

1

¶ Physiopathologie
Mécanismes et causes de l’occlusion
Conséquences de l’occlusion

1
1
2

¶ Diagnostic
Étapes diagnostiques
Moyens diagnostiques
Stratégie diagnostique

3
3
3
7

¶ Traitement
Principes généraux
Traitements spécifiques de l’occlusion du grêle
Traitements spécifiques de l’occlusion du côlon

7
7
8
10

¶ Conclusion

11

■ Introduction
Le syndrome occlusif correspond à une interruption pathologique du transit intestinal. Il est défini par l’arrêt complet des
matières et des gaz. Il peut s’agir d’un tableau aigu et brutal ou
d’installation plus progressive, intéresser le grêle ou le côlon. Ses
mécanismes et ses causes sont multiples. Au sein des « abdomens aigus » de l’adulte, l’occlusion correspond à 10 % des
Médecine d’urgence

étiologies, ce qui en fait la troisième cause de douleur abdominale aiguë après l’appendicite et la cholécystite. Cette proportion augmente avec l’âge (jusqu’à 20 %), sachant que si les
occlusions du grêle s’observent à tout âge, les occlusions
coliques sont plus fréquentes à partir de 50 ans avec un pic
dans la 7e décennie [1]. Sa prise en charge requiert la connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la
survenue et les conséquences d’une occlusion. L’approche
diagnostique doit être rapide, pragmatique et la prise en charge
médicochirurgicale.

■ Physiopathologie
Mécanismes et causes de l’occlusion
Les trois grands mécanismes de l’occlusion sont l’obstruction,
l’étranglement et la paralysie, mais, de façon plus pratique, on
distingue deux entités distinctes.

Occlusion fonctionnelle
L’occlusion fonctionnelle est en rapport avec une anomalie
de contractilité de l’intestin sans atteinte anatomique vraie, liée
à un trouble métabolique (hypokaliémie), à une cause médicamenteuse (morphiniques, neuroleptiques) ou à un phénomène
aigu inflammatoire ou infectieux, en général intra-abdominal

1

25-050-A-30 ¶ Syndromes occlusifs

Tableau 1.
Classification des causes des occlusions selon le mécanisme.
Mécanisme

Causes d’occlusion du grêle

Causes d’occlusion du côlon

Mécanique

Bride, hernie, éventration

Sténose tumorale (cancer du côlon) ou inflammatoire (pseudotumeur ou sténose, maladie de Crohn, RCH)

Sténose (tumeur, carcinose)
Invagination
Corps étranger (iléus biliaire, phytobézoard, parasites)
Vasculaire

Ischémie artérielle

Ischémie ou nécrose colique

Ischémie veineuse
Mixte

Volvulus du grêle sur bride

Colite aiguë

Fonctionnelle

Inflammatoire (colique néphrétique, pancréatite, postopératoire)

Syndrome d’Ogilvie (métabolique, médicamenteux ...)

Volvulus du côlon
Infectieuse (appendicite, sigmoïdite)
Métabolique (hypokaliémie) médicamenteuse
RCH : rectocolite hémorragique.

Ischémie artérielle
Thrombose veineuse

Bride, hernie
Volvulus

Obstacle

Souffrance vasculaire
Ischémie artérielle
/stase veineuse

Distension

Troisième secteur

Hypersécrétion réflexe
Accumulation liquide digestif,
fermentation, gaz

Translocation bactérienne

Troubles de la
perméabilité
capillaire
Figure 1.

Physiopathologie de l’occlusion du grêle.

mais qui peut être extra-abdominal. Ce type d’occlusion est dû
à la mise en action du système autonome digestif (sympathique
et parasympathique).

Occlusion mécanique
L’occlusion mécanique est en rapport avec un obstacle ou
une souffrance intestinale localisée.
Les causes sont multiples, de la bride à la hernie étranglée en
passant par l’obstacle endoluminal, grêle ou colique (Tableau 1).
Les deux mécanismes physiopathologiques sont parfois
d’emblée intriqués, l’un mécanique (obstruction de la lumière)
et l’autre vasculaire (souffrance anoxique pariétale ou d’origine
vasculaire). Le cas le plus démonstratif est le volvulus qui
correspond à la torsion d’une anse digestive sur son axe
vasculaire. Il en résulte un obstacle luminal et surtout un arrêt
de la vascularisation du segment volvulé, appelé strangulation.
Le trouble vasculaire peut aussi être le primum movens, comme
dans l’infarctus mésentérique.
Cependant, tôt ou tard, dans un obstacle mécanique, la
souffrance vasculaire survient, entraînant un cercle vicieux
représenté dans la Figure 1.
La distension intestinale, due à l’accumulation de liquides
digestifs et de gaz, entraîne un hyperpéristaltisme réflexe
d’amont dans un premier temps puis rapidement une atonie
avec hyperpression intraluminale. Cette tension pariétale aplatit

2

Hypoxie

les capillaires pariétaux, ce qui a pour effet d’entraîner une stase
veineuse, un œdème pariétal et rapidement une hypoxie à
l’échelon cellulaire, qui, elle-même, entraîne des troubles de la
perméabilité capillaire, d’où une hypersécrétion réflexe avec
fermentation, ce qui majore la distension.

Conséquences de l’occlusion
Conséquences intestinales
En cas de phénomène vasculaire premier (strangulation,
embolie vasculaire), le risque majeur est la souffrance ischémique rapide du segment concerné aboutissant à une nécrose
intestinale. Parfois, cette nécrose intéresse un fragment court
comme l’anneau de striction dans une hernie, parfois, il s’agit
de plusieurs anses intestinales dans les volvulus [2]. La nécrose
est alors la cause immédiate d’une perforation, parfois au début
« bouchée » par des accolements inflammatoires. En cas de
phénomène obstructif simple du grêle, la distension en amont
s’aggrave et se propage mais les vomissements constituent une
soupape, évitant une perforation en amont. À l’inverse, dans
l’occlusion colique, en cas de valvule de Bauhin continente, les
liquides, les matières et les gaz de fermentation ne peuvent
s’évacuer et le risque majeur devient la perforation diastatique.
Cette perforation survient souvent au niveau de zones de
nécrose pariétale.
Médecine d’urgence

Syndromes occlusifs ¶ 25-050-A-30

La perforation intestinale d’une occlusion est une complication gravissime car il y a issue, sous pression, du contenu de
l’intestin occlus, fait de liquide intestinal en stase, fermenté,
hautement septique.

Conséquences générales
En cas d’occlusion, la première conséquence est la douleur : le
mécanisme de cette douleur est complexe, en relation avec le
système nociceptif et autonome [3]. La distension aiguë d’un
viscère entraîne une douleur intense, souvent diffuse, et cette
douleur est soulagée par tout processus diminuant cette distension (vomissement et sonde gastrique). Cependant, une partie
de la douleur vient également de la souffrance ischémique qui
est, elle, tenace, intense et peu sensible au traitement médical.
Cela explique que les occlusions les plus douloureuses soient
celles des ischémies mésentériques.
Le deuxième phénomène constant est la déshydratation due aux
vomissements (plus ou moins précoces) et surtout à la constitution d’un troisième secteur (hypersécrétion hydrosodée trappée
dans le tube digestif avec incapacité de réabsorption du fait des
troubles circulatoires). Deux mécanismes peuvent être ensuite à
l’origine d’un choc en dehors d’une hypovolémie profonde : la
fermentation du contenu digestif avec production de toxines par la
pullulation microbienne, toxines qui passent dans la circulation
générale (translocation bactérienne) et/ou la survenue d’une
ischémie viscérale puis d’une nécrose, avec mise en route des
voies anaérobies, ce qui explique la survenue d’une aéroportie [2,
4]. Sur le plan général, apparaît alors une acidose métabolique
dont le premier signe biologique est la baisse de la réserve
alcaline, parfois masquée par l’importance des vomissements.
L’état de choc vient alors majorer l’ischémie splanchnique.

Les occlusions fonctionnelles concernent en général le grêle
mais peuvent aussi concerner le côlon : c’est le cas du syndrome
d’Ogilvie.
L’occlusion mécanique est en général cliniquement et radiologiquement plus franche.

Quelle est sa gravité ?
L’occlusion est une urgence thérapeutique, le plus souvent
chirurgicale. Un retard diagnostique et de prise en charge peut
être lourd de conséquences voire mortel, soit en raison d’une
nécrose intestinale étendue qui obligera à réaliser une résection
importante de grêle, soit en raison d’une perforation transformant l’occlusion en une péritonite stercorale grave. Il faut donc
d’emblée rechercher les éléments de gravité qui imposent une
intervention en urgence. Ces éléments sont cliniques (début
brutal et douleur intense, constante, vomissements fécaloïdes,
défense, fièvre), biologiques (acidose) et radiologiques (niveaux
francs, degré de dilatation, aéroportie).

Quel est son siège : grêle ou colon ?
Cette distinction, première étape de l’enquête étiologique, est
importante pour décider des mesures thérapeutiques. Certains
éléments cliniques peuvent orienter (tympanisme et distension
abdominale plus francs dans l’occlusion colique, précocité et
abondances des vomissements dans l’occlusion haute), mais
c’est la radiologie qui tranchera.

Quelle est sa cause ?
Le simple examen clinique peut résoudre le problème dans
certains cas (cicatrice ou hernie étranglée) sinon le scanner
et/ou l’intervention chirurgicale donneront la solution.

■ Diagnostic



Étapes diagnostiques
Le diagnostic d’un syndrome occlusif comprend le diagnostic
positif, le diagnostic de gravité et le diagnostic étiologique. Il se
décompose en cinq étapes, chacune devant répondre à une
question.

Les étapes du raisonnement diagnostique sont :
• faire le diagnostic de syndrome occlusif ;
• distinguer une cause fonctionnelle d’une cause
mécanique ;
• rechercher des signes de gravité de l’occlusion ;
• déterminer le siège (grêle ou côlon) ;
• rechercher la cause.

S’agit-il bien d’un syndrome occlusif ?
Pour parler d’un syndrome occlusif, il est impératif d’avoir un
arrêt des gaz : celui-ci peut être net et noté par le patient qui
sent que l’émission de gaz le soulagerait. Il peut être plus
difficile à mettre en évidence en cas de patient difficilement
interrogeable ou en état de choc. L’absence des selles n’est pas
suffisante pour parler de syndrome occlusif et il peut même y
avoir une persistance trompeuse de selles due à la vidange du
segment d’aval.
En général, la douleur est un élément constant sauf, parfois,
dans certaines occlusions d’installation progressive colique ou
du grêle (carcinose).

L’occlusion est-elle mécanique ou fonctionnelle ?
L’occlusion fonctionnelle est en générale reconnaissable car
elle s’intègre dans un contexte clinique particulier (sepsis,
pancréatite, iléus postopératoire). Plusieurs caractéristiques
cliniques et radiologiques permettent d’orienter le diagnostic.

Conduite à tenir

Moyens diagnostiques
Clinique
Elle est fondamentale, indispensable dans tous les cas et
parfois suffisante.
Le syndrome occlusif est une définition clinique : arrêt du
transit, douleur, météorisme et vomissements sont les quatre
mots clés mais les différents signes sont plus ou moins marqués
selon le mécanisme de l’occlusion : obstruction, étranglement,
paralysie (Tableau 2). Par ailleurs, les tableaux sont parfois
tronqués et l’absence d’un ou de plusieurs signes peut être
trompeuse.

Tableau 2.
Caractéristiques sémiologiques des occlusions.

Arrêt transit

Obstruction

Étranglement

Paralysie

Précoce (côlon)

Attention au faux transit

Net

Plus tardif (grêle)
Vomissements

± Tardifs, abondants, fécaloïdes

Clairs, précoces

Inconstants, clairs

Douleur

Spasmes, pas de défense

Douleur aiguë, brutale constante, signes locaux

Douleur aiguë en rapport avec la cause

Météorisme

Dépend du niveau

Idem

Minime

Absent (jéjunum)
Monstrueux (côlon)

Médecine d’urgence

3

25-050-A-30 ¶ Syndromes occlusifs

Tableau 3.
Apport de la clinique dans l’approche diagnostique.
Diagnostic

Positif

De gravité

Étiologique

Terrain

Épisodes similaires antérieurs

Vieillard

Terrain vasculaire

Immunodéprimé

Chirurgie abdominale

Interrogatoire

Arrêt des gaz

Début brutal

ATCD chirurgicaux

Délai long/douleur

Médicaments

Inspection

Météorisme

Intensité douleur

Troubles récents du transit, méléna

Déshydratation, signes de choc

Cicatrice

Fièvre

Hernie étranglée

Vomissements fécaloïdes

Asymétrie abdominale (volvulus colique)

Percussion

Tympanisme



Tympanisme localisé

Auscultation

Bruits de lutte

Silence

Bruits de lutte (obstruction)

Défense, contracture (signe de perforation)

Orifices herniaires

Sang au TR (ischémie)

Boudin d’invagination

Silence
Palpation

Hernie étranglée

Tumeur, sang au TR
ATCD : antécédents chirurgicaux ; TR : toucher rectal.

Tableau 4.
Sémiologie radiologique comparative.

Grêle

Côlon

Positif

Signe de gravité

Étiologique

Distension estomac, jéjunum et iléon, niveaux

Œdème pariétal

Cause vasculaire (thrombose artérielle ou veineuse)

Signe de souffrance

Zone de transition (bride), torsion du mésentère

Pneumatose

Hernie interne

Aéroportie

Corps étranger

Pneumopéritoine

Image d’invagination

Mesure du cæcum

Visualisation du volvulus du côlon

Étude des parois coliques

Signe direct du cancer du côlon

Distension et niveaux coliques

Pneumopéritoine

L’arrêt du transit peut être difficile à apprécier par défaut
d’interrogatoire ou dans les occlusions hautes car il y a vidange
du segment d’aval.
La douleur est quasi constante en cas d’occlusion mécanique.
Il faut analyser :
• son début (brutal : volvulus, ischémie, ou progressif : obstruction) ;
• son mode évolutif : évolution par spasmes puis mode constant ;
• son intensité, qui doit être cotée par une échelle analogique :
une douleur très intense devant faire craindre un phénomène
ischémique ;
• sa localisation initiale car rapidement elle évolue de façon
diffuse ou, dans les occlusions coliques, se localise à l’endroit
de la distension maximale (cæcum).
Toutefois, la douleur peut manquer chez les personnes âgées,
non interrogeables, les patients neurologiques ou sous immunosuppresseurs ou dans les occlusions d’installation très
progressive.
Les vomissements sont, en cas d’occlusions du grêle précoce,
abondants et secondairement fécaloïdes ; en cas d’occlusion
colique, ils peuvent être absents ou survenir tardivement si la
valvule de Bauhin est forcée. Un autre piège est le patient opéré
de l’estomac (reflux, gastrectomie) car il ne pourra vomir.
La distension abdominale est un signe classique et précieux
dans les occlusions coliques, son aspect asymétrique pouvant
faire évoquer un volvulus colique. Cependant, cette distension
peut être minime en cas de volvulus du grêle, surtout en cas
d’atteinte du jéjunum ou dans les cas de volvulus complet sur
mésentère commun.
Le Tableau 3 synthétise l’apport de l’examen clinique.

4

Biologie
Elle permet d’évaluer le retentissement de l’occlusion en
montrant :
• des signes de déshydratation extracellulaire (hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle) ;
• des signes de gravité (nécrose) : hyperleucocytose (à interpréter en tenant compte de la déshydratation) et acidose
métabolique.
Elle apporte parfois quelques éléments étiologiques (anémie
d’un cancer du côlon).

Radiologie (Tableau 4)
Radiographie conventionnelle de l’abdomen (abdomen sans
préparation)
L’idéal est d’avoir un cliché couché et debout incluant les
coupoles diaphragmatiques. Si le patient ne peut supporter la
position debout, on réalisera un cliché en position couchée avec
rayon directeur vertical couplé à un cliché en décubitus dorsal
gauche avec rayon directeur horizontal. Classiquement, les
occlusions de l’intestin grêle se manifestent par des niveaux
centraux, plus larges que hauts mais le meilleur signe distinctif
est le plissement lié aux valvules conniventes (bandes radioopaques occupant toute la largeur de l’anse) (Fig. 2). Un cliché
uniformément opaque peut être faussement rassurant, en
rapport avec une distension essentiellement liquidienne.
Les occlusions du côlon se manifestent soit par une anse
unique en arceau (volvulus), soit par des niveaux hydroaériques,
périphériques en cadre, plus hauts que larges où l’on reconnaît
facilement les haustrations coliques, ne traversant pas toute la
largeur de la clarté (Fig. 3).
Une occlusion fonctionnelle est reconnaissable par une
distension grêle et/ou colique avec présence d’air dans le
rectum.
Médecine d’urgence




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