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Bulletin kids 50 .pdf


Nom original: Bulletin kids 50.pdf
Titre: Bulletin kids 50
Auteur: Cabinet Elodie Robin

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Numéro

DEMONSTRATION MX KIDS 50cc et 65cc
Nom, prénom : ………………………………….
Adresse : …………………………………………
Code postal : ……………………………………
Tél. : …………………………………………….

Ville : ……………………………………..
Mail : ……………………………………..

Licence n°............................................................
Guidon : ..............................................................

Club: ..........................................................
Numéro ......................................................

Marque de la moto :……………………………

Cylindrée : 50cc ou 65cc (avec guidon de bronze)

Epreuves :

Date :

IS SUR TILLE (21)

Né (e) le : ......../......../........

21 Mai 2017

Le bulletin de participation doit être envoyé au minimum 15 jours avant la date de l’épreuve.
Fournir un chèque de 5€ à l’ordre LMRB CSPE
********************************************************

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mr, Mme..........................................autorise mon enfant....................................................... à
participer à la démonstration kids 50 et déclare avoir pris connaissance du Règlement Educatif Moto Cross.
Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir aux secouristes et médecin sur l’épreuve pour autoriser les actes
médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait le : ....../....../......

Signature du représentant légal :

Réservé à la Commission de la Pratique du Sport Educatif

Numéro

Date de réception :…………………
OBLIGATOIRE : Coupon à présenter lors du contrôle administratif

Nom : …………………

Prénom :……………………

Visa de la commission

Montant restant à verser pour la démonstration :.........................…. €
Lieu de la démonstration :…………………………………………

M. Jérôme GABETTE 18 chemin de saint bris – 89290 - VINCELOTTES
06.78.47.19.60 – cspe.bourgogne@yahoo.fr


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