Enquête fumeur version PDF formulaire1 .pdf


Nom original: Enquête-fumeur-version-PDF-formulaire1.pdfTitre: Présentation PowerPointAuteur: Camille LACHAMBRE

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Je suis fumeur
Profession
Que consommez-vous?
Sexe

 Homme
 Femme






Cigarettes avec filtres
Cigarettes roulées
Pipe
Autres :



Quantité =



Depuis quand?

Âge =











Agriculteur
Artisan, commerçant et chef d’entreprise
Cadre, profession intellectuelle supérieure
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Retraité
Inactif
Autre

Avez-vous déjà essayé d’arrêter le tabac?
OUI

NON

Nombre de fois =

Pourquoi ne pas essayer?

Avez-vous été aidé(e) durant cette/ces
tentative(s)?
 Professionnels de santé
 Médicaments - Substituts nicotiniques
 Médecine douce : acupuncture, hypnose…
 Autres :






Je ne vois pas l’intérêt
Pas l’envie d’arrêter
Je suis beaucoup trop dépendant
Autres :

POURQUOI ARRETER






Risques futurs pour ma santé
Effets nocifs déjà ressentis
Fumer coute trop cher
Désir de grossesse/ d’être papa
Autres:

POURQUOI CONTINUER







Je suis trop stressé(e)
C’est convivial
J’aime le geste
Je suis dépendant(e)
Je n’ai pas envie d’arrêter
Autres :

Et la cigarette électronique?
JE L’AI DÉJÀ UTILISEE









pour fumer où je veux
pour diminuer ma consommation de tabac
juste pour essayer (objet attrayant)
pour des raisons économiques
pour respecter mon entourage
pour le gout
pour ma santé
Autres :

Où iriez-vous
l’acheter?






Magasin spécialisé
Buraliste
Pharmacie
Grande surface
Sur internet

JE NE L’AI JAMAIS UTILISEE






Je ne lui fais pas confiance
Je ne connais pas ce produit
Les études sur le produit ne sont pas
assez nombreuses
C’est trop cher à l’achat
Autres :

Pensez-vous qu’elle devrait être prescrite
au même titre que les substituts
nicotiniques et remboursée?
 Oui
 Non

Je vous remercie de votre participation
Camille


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