Enquête non fumeur version PDF formulaire1 .pdf


Nom original: Enquête-non-fumeur-version-PDF-formulaire1.pdfTitre: Présentation PowerPointAuteur: Camille LACHAMBRE

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Je suis non fumeur
Professions










Agriculteur
Artisan, commerçant et chef d’entreprise
Cadre, profession intellectuelle supérieure
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Retraité
Inactif
Autre

Sexe

 Homme
 Femme

Âge =

Fumiez-vous auparavant ?
OUI

NON

Que consommiez-vous?
 Cigarettes avec filtres
 Cigarettes roulées
 Pipe
 Autres :

En quelle quantité?

Date de début = xx/xx/xxxx

Date de fin = xx/xx/xxxx

Avez-vous été aidé(e) pour stopper votre consommation?
Oui
 Professionnels de santé
 Médicaments - Substituts nicotiniques
 Médecine douce : acupuncture, hypnose…
 Autres :
POURQUOI AVEZ-VOUS ARRETE?






Je prenais des risques pour ma santé
Je ressentais déjà les effets nocifs du tabac
Fumer me coutait trop cher
Je souhaitais devenir maman/papa
Autres:

Si non, comment?

LES DIFFICULTES LORS DU SEVRAGE
J’étais très stressé(e)
Ne plus fumer avec mes amis et mon
entourage en soirée ou au travail lors des
pauses
J’aimais le geste
J’étais vraiment dépendant(e)
Autres :








Et la cigarette électronique?
JE L’AI DÉJÀ UTILISEE







pour diminuer ma consommation de tabac
juste pour essayer (objet attrayant)
pour le gout
pour fumer où je voulais
autres :

JE NE L’AI JAMAIS UTILISEE








Où iriez-vous
l’acheter pour un
proche?






Magasin spécialisé
Buraliste
Pharmacie
Grande surface
Sur internet

Je ne lui fais pas confiance
Je ne connais pas ce produit
C’est trop cher à l’achat
Je n’ai aucun intérêt à l’utiliser
Les études sur le produit ne sont pas
assez nombreuses
Autres :

Pensez-vous qu’elle devrait être prescrite
au même titre que les substituts
nicotiniques et remboursée?
 Oui
 Non

Je vous remercie de votre participation

Camille


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