Autorisation droit à limage 2017 .pdf


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Demande d’autorisation au droit à l’image
Je soussigné(e)...................................................................................................................................
Demeurant..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Autorise : La Palme de l’initiative intergénérationnelle - Université Bordeaux 3 - UFR STC Master Communication et Générations, bureau E101- Domaine Universitaire, Esplanade des
Antilles - 33600 PESSAC
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit
au nom, j’autorise la Palme de l’Initiative Intergénérationnelle à fixer, reproduire
et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la
présente.
Les visuels pourront être exploités et utilisés directement par la Palme de l’Initiative
Intergénérationnelle pour assurer la communication de ses activités, à titre non-marchand, sur les
supports suivants : plaquettes, dépliants, flyers, affiches, site internet palme-intergenerationnelle.
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Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une
exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée
ou à la réputation, ni d’utiliser les photographies de la présente, dans tout
support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre
exploitation préjudiciable. Il s’efforcera dans la mesure du possible, de tenir à disposition un
justificatif de chaque parution des photographies sur simple demande.
Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai
prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux
présentes.
Je garantis que je ne suis pas lié(e) par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou
de mon nom.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse
de juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit français.
Fait à ................................................................................. , le ..................................................
en deux exemplaires et de bonne foi.
AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES
(Personne photographiée)
Signature précédée du nom et prénom :

Demande d’autorisation au droit à l’image
La Palme de l’Initiative Intergénérationnelle, édition 2017


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