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DOSSIER INSCRIPTION WGW COMPLET .pdf



Nom original: DOSSIER INSCRIPTION WGW COMPLET.pdf
Titre: Microsoft Word - Programme.docx

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de l’arbitrage sportif

-

* Ce modèle de certificat a été établi en référence au modèle officiel du contrôle médico-sportif (CMS 79-1)
** en référence à la liste des activités pour lesquelles la fédération française de canoë kayak a reçu délégation
du ministère de la jeunesse des sports et de la vie associative.

N.B. – Lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude au consultant, il ne délivrera pas de certificat.

du canoë kayak et de ses disciplines associées en compétition et dans sa catégorie d’âge (préciser) : …………………

-

Signature du médecin

A …………………………. le ………………………….

du canoë kayak et de ses disciplines associées (ou autre activité physique et sportive / APS) en loisirs

-

et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique : (rayer la mention inutile)

appartenant à l’association sportive……………………………………………………………………………………………………………

demeurant ………………………………………………………………..……………………………………………………………….…..

M………………………………………………………………..………………………………………………………………..……………

certifie avoir examiné

demeurant ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………

Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………………………..……………………………………
(en lettres capitales ou cachet)

CERTIFICAT MEDICAL (*) ANNUEL PREALABLE A LA PRATIQUE DU CANOË KAYAK ET DE SES
DISCIPLINES ASSOCIEES (**)

NOM ………………………………………………………………. PRENOM ………………………………………………………

NON

NON

OUI

OUI

OUI

non
non

NON

OUI

NON

OREILLONS

RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI
NON
OUI

NON

SCARLATINE

MEDICAMENTEUSES oui
non
AUTRES …………………………………..

NON

ROUGEOLE

OUI

ANGINE

PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

oui
oui

NON

OTITE

NON

VARICELLE

ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES

OUI

COQUELUCHE

OUI

RUBEOLE

L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
dans leur emballage d’origine marqués au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

3 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT

oui

non

Signature :

COORDONNEES DE L’ORGANISTEUR DU SEJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L’ATTENTION DES FAMILLES

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBSERVATIONS

Date :

Je soussigné, ……………………………………………………………………………… responsable légal de l’enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ………………………………………………………………………..

TEL FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ……………………………..…….. BUREAU : ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) ……………………………………………………………………………………………….

Autorisez-vous votre enfant à fumer pendant le séjour ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

BCG

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Autres (préciser)

DATES

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES
DENTAIRES , ETC… PRECISEZ.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

parfois

Ou DT polio
Ou Tétracoq

non

non

Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche

oui

DATES DES
VACCINS RECOMMANDES
DERNIERS RAPPELS

oui

4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

Votre enfant mouille-t-il son lit ?

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION,
REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PECAUTIONS A PRENDRE.

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite

VACCINS
OBLIGATOIRES

2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT ;
ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR.

DATES ET LIEU DE SEJOUR :

FICHE SANITAIRE
DE LIAISON

N° 10008*02

1 – ENFANT
NOM : _____________________________________
PRENOM : _________________________________
DATE DE NAISSANCE : _____________________
GARCON
FILLE

Code de l’Action Sociale et des Familles

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

INDIQUEZ CI-APRES :


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