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Nom original: feuille inscription 28 05 2017.pdf
Titre: INSCRIPTION - CROSS-CANIN
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FEUILLE D’INSCRIPTION - CANICROSS
Club Organisateur : Educachien Chénéraillais
Régionale : Centre
Directeur de course : Roger Lallemand
Date de la course : dimanche 28 mai 2017
Lieu : Etang de la Forêt 23130 Chénérailles
Premier départ à 9 heures 30
Distance adultes et juniors : 5 kms
Date de clôture et limite des inscriptions : jeudi 14/05/2017 minuit
CONCURRENT licence ex : (CNEAC, FFPTC, FFST, FSLC)

:

N° :

CANICROSS  CANIVTT  CANIMARCHE  CHALLENGE 

Nom :
Prénom :
Adresse
Ville :
Date de Naissance* :
(* OBLIGATOIRE)
E-mail :
N° téléphone :
Club :
Régionale :

/

/
@

Coller la photocopie de la licence
Ou
Remplir la partie ci-contre
Et joindre à l’engagement la demande de
licence Journée.

CHIEN (âge minimum de participation : 1 an à la date de la course ; 18 mois en Cani-VTT)
Nom :
Race :
Affixe :
Sexe :
Lof :
Date de naissance : /
/
N° identification :
Cochez votre catégorie

Catégorie Sexe
âge
Catégorie
âge

Senior
F
SF
18 à 39 ans
Poussin
Fille
EF1
7 à 10 ans

M
SH
18 à 39 ans
Garçon EG1
7 à 10 ans

Vétéran 1
F
VF1
40 à 49 ans
Benjamin Fille
EF2
11 à 14 ans

M
VH1
40 à 49 ans
Garçon EG2
11 à 14 ans

Vétéran 2
F
VF2
50 et plus
Junior
Fille
JF
15 à 17 ans

M
VH2
50 et plus
Garçon JH
15 à 17 ans









Vtt à partir de la catégorie junior
Les mineurs devront obligatoirement être accompagnés d’un parent.
Le concurrent s’engage à respecter le règlement en vigueur.
Joindre à la demande d’inscription :
Pour les licenciés :
La photocopie de la licence,
Un chèque de 10 euros pour les coureurs
Pour les non licenciés :
La demande de licence à la journée (pour les -14 ans, la demande est gratuite mais à remplir),
Le certificat médical de « non contre-indication à la pratique de la course à pieds en compétition » (sauf les
marcheurs),
Un chèque de 13 euros (comprenant l’engagement et la licence à la journée).
Pour les marcheurs
Un chèque de 3 euros
Pour les - 14 ans : Engagement gratuit
----Chèque à l’ordre de « Educachien chénéraillais »
Envoyer le dossier à : Gérald FLANDRIN

Lieu dit Les Romaniers
03380 ST MARTINIEN
Téléphone portable : 06.11.13.21.43
Email : gerald.flandrin@orange.fr
Signature du concurrent
(Signature d’un parent pour les mineurs)

Dossard

Signature du Président du club


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