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BULLETIN ADHÉSION

!

505 bld Foch
13300 Salon de Provence
09 43 77 45 48
contact@espre.fr
www.espre.fr

Nom :
date :
type d’adhésion :

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Identité :
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Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………
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CP :……………………………………………………………………Ville :………………………………………………………………
!
☎ fixe :…………………………………………………………….☎ port : ………………………………………………………..

📧 :……………………………………………………………………@…………………………………………………………………….

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Cotisations :
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⭕ ️ Individuelle: 20€/ 10€
⭕ ️Fratrie : 35€/17€
⭕ ️Familiale : 50€/ 25€
!
Dons :
!
J’effectue un don de…………………………….€ (déductible des impôts, formulaire sur demande)
!
Mode de paiement :
!
du 1er septembre au 31 août / à compter du 1er mars c’est moitié prix.

⭕ ️ Par chèque à l’ordre de : association ESPRÉ
⭕ ️ En espèce

!

⭕ ️ Par virement

Fait à :…………………………………………………..le……………………………………………………………………………………………


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