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INSCRIPTION MW 3 .pdf


Nom original: INSCRIPTION MW 3.pdf
Auteur: nicolas edouard

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INSCRIPTION : LA MIDDLE WOOD 3
10 septembre 2017 à Millebosc
Nom :

Prénom :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Tél :

Email :

Né(e) le :

Sexe :  F

M

Nom de l’équipe (facultatif) :
Taille de tee-shirt :  S

M

L

 XL

 XXL

Vague de départ souhaitée :
 9h30

 10h00

 10h30

 11h00

 11h30

 12h00

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement, l'accepter dans sa
totalité et dégager la responsabilité des organisateurs en cas d'accident
de santé lié à l'épreuve, de vol ou de dommages corporels subis pendant
ou après l'épreuve.
Le …………………..

Tarif : 12 euros

Signature (obligatoire) :

(à l’ordre de l’Association Sports et Loisirs de Millebosc)

Bulletin d’inscription et chèque à retourner à l’adresse suivante :
Association Sports et Loisirs de Millebosc
Mairie de Millebosc
38 Rue de la Forêt
76260 Millebosc
Un certificat médical doit être fourni lors de l’inscription.
Pour plus d’informations : lamiddlewood@gmail.com
www.facebook.com/lamiddlewood2015

06.32.56.29.98

06.30.56.75.76


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