Fiche d'inscription LA SAINTANNAISE 3ème éd. .pdf


Nom original: Fiche d'inscription LA SAINTANNAISE 3ème éd..pdfTitre: Fiche d'inscription Sainte-Anne à VéloAuteur: Augustin L.

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Fiche d'inscription
LA SAINTANNAISE 3ème éd.
Samedi 03 Juin 2017
(Document obligatoire dûment rempli et signé à remettre au club avant le départ)
NOM : ………………..……..………………..…..……………… Prénom : …………….…………………………..…………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………….……………………….
Tél : 05 96……………..……….. 06 96……………….………… Mail : …………………………………………………………….

 Licencié(e) FFC

 Autre discipline

 Non licencié(e) [Obligatoire : certificat médical de moins de 1 an]

Nom du Club :………………………………………………… N° de licence :………………………………………………………..
.
Cochez le parcours choisi :
14 Km
23 Km
35 Km
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) : …………………….………………………………………………………………………………………..…………..
Représentant l’égal de l’enfant :………………… .…………………………………………………………………………..…………
L’autorise à participer à la randonnée «LA SAINTANNAISE» organisée par le Vélo Club de Sainte Anne le 04 juin 2017.
Cette autorisation est délivrée à la demande du club organisateur, pour servir et faire valoir ce que de droit.
Fait à Sainte-Anne, le……………………………
Signature du responsable légale (Suivi de la mention "lu et approuvé")
_____________________________________________________________________
Règlement de la Randonnée VTT «LA SAINTANNAISE»
1. Les participants sont tenus de respecter le code de la route et les consignes particulières données par l’organisation.
2. Le port du casque et les chaussures fermées sont obligatoires.
3. Chaque vététiste doit être couvert par une assurance responsabilité civile personnelle, tout accident dû à une imprudence
individuelle engagera sa responsabilité.
4. Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident sur le parcours ou d’éventuelles séquelles survenant à
la suite de la randonnée.
5. Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de vol ou dégradation du matériel des participants.
6. Chaque participant doit s’assurer auprès de son médecin traitant que son état de santé lui permet d'y participer.
7. Il est strictement interdit de jeter des détritus dans la nature, (des poubelles sont prévues à cet effet aux ravitaillements).
8. J'autorise les organisateurs, ainsi que les ayants droits (partenaires et médias), à utiliser les images fixes ou
audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l'occasion de ma participation à cette randonnée, sur tous
supports y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la plus longue
prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être
apportées à cette durée.
9. La participation à la Randonnée VTT «LA SAINTANNAISE» implique la prise de connaissance du règlement et son
acceptation sans réserve.
Je certifie avoir pris connaissance du règlement, et ne faire l’objet d’aucune contre-indication, cet engagement se
fait sous mon entière responsabilité.
Signature (Suivie de la mention "lu et approuvé") :


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