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bulletin d'engagement 2017 .pdf


Nom original: bulletin d'engagement 2017.pdf
Titre: CATEGORIE CHOISIE :
Auteur: wendy noel

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BULLETIN D’ENGAGEMENT :
26 ème Course dans la boue les 29 et 30 juillet 2017 à St Maurice/Moselle
ATTENTION : Nombre d’engagés limités à 150. Seront retenus les premières
150 inscriptions (cachet de la poste faisant foi).
AUTOS :

02

MOTOS : M85



04

P2

P4

MO1

MO2

MP1

MP2
Licence :

Auto N°……………..
Moto N°……………..

Pilote :
Nom ………………………………Prénom :………………
Adresse :………………………………………………………………
Code
Postal :………………………..Localité :……………………….. :………………………
Email :………………………………………………………………………………………..
Ligue :

Moto Club :

N° de permis :

CASM :

Motocycle :
Marque :

Cylindrée :

Voiture :
Marque :

Cylindrée :

Je soussigné : Nom:……………………..Prénom………………
Demande par le présent bulletin à m’engager pour l’épreuve citée ci-dessus,
reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier et technique de
l’épreuve de Saint-Maurice, m’engage à le respecter ainsi qu’à me conformer
aux directives des officiels et des organisateurs. Décharge et accord parental
pour les moins de 18 ans et déclare par la présente dégager ceux-ci de toute
responsabilité.
Verse à cet effet un droit d’inscription de 37,00 €
Fait à ………………………………Le ……………………..2017 Signature


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