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concours float .pdf


Nom original: concours float.pdf
Auteur: lina

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FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS AMICAL FLOAT TUBE
Lac de l’Endre & Lac à Blanc
NOM : ………………………………………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
N°PERMIS DE PÊCHE : ……………….………………………………………………………….
TELEPHONE : ……………………………………………………………………………………….
M@IL : ………………………………………………………………………………………………..
PERSONNE A PREVENIR EN CAS DE PROBLEMES LE JOUR DU CONCOURS
(nom et numéro de téléphone) : ………………………………………………………….
...............................................................................................................

JE DECLARE AVOIR LU ET PRIS CONNAISSANCE DU
REGLEMENT INTERIEUR ET M’ENGAGE A LE RESPECTER
Mineurs
Pour les Compétiteurs mineurs, l'inscription devra obligatoirement comporter une
autorisation parentale pour la participation et pour le transport par les sapeurs-pompiers
en cas d'accident. Une attestation parentale indiquant que le mineur ne présente pas de
problème de santé lui interdisant la pratique de la pêche, qu'il a acquis les bases de la
natation sera fournie par le civilement responsable. Document daté, signé .Remplir
impérativement les coordonnées de la personne à prévenir en cas d'accident

Adultes
Une copie de votre feuille de responsabilité civile de votre assurance.

DATE & SIGNATURE
(précédée de la mention lu et approuvée)

Fiche d'inscription à retourner complétée avec les documents
demandés à :
Sébastien CIAPPARA
249 chemin de Bonnefont
83490 Le Muy
Tél : 06 58 40 45 64
Email : sebastien.ciappara@gmail.com
INSCRIPTION : 20€
Les règlements par chèque se font à l’ordre de l’ AAPPMA LA
MUYOISE


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