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formulairePCA .pdf


Nom original: formulairePCA.pdf
Titre: formulaire2013.ai
Auteur: Michel DUPERCHE

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FORMULAIRE D'INSCRIPTION
ASSOCIATION DU PCA
Les champs comprenant le symbole* sont obligatoires
Nom

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Prénom

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Pseudo*

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Adresse postale * :........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Tél. : ...........................................................................................................................................................
Adresse mail : ............................................................................................................................................

En renseignant exactement et en signant ce document, je m'engage à :
_Certifier avoir lu et accepté le règlement intérieur de l'association PCA et le respecter.
_Fournir un dossier complet pour l'adhésion (voir pièces à fournir plus bas)
_Certifier ne pas avoir de contre-indication médicale pour la pratique d'activité physique de type
"paintball".

Signature
Fait le : .........................................................................
à ...................................................................................

A fournir avec ce formulaire :
_Une PHOTOCOPIE de CARTE D'IDENTITE ou de tout autre pièce
justifiant de la majorité du postulant.
_La cotisation d'adhésion (35 euros pour les 3 premiers trimestres)
_Une photo d'identité

Notes éventuelles :

(Cadre réservé aux membres du bureau)

Cotisation :

recue le :
à régler


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