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BULLETIN D’ADHÉSION 2017
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COTISATIONS:
Adhésion étudiant

5 €

Adhésion en recherche d’emploi

5 €

Adhésion individuelle

20 €

Adhésion couple

30 €

Adhésion famille

45 €

ou
DONATIONS:(pour devenir membre bienfaiteur et bénéficier d’un reçu fiscal)
Donation
Donation
Donation
Donation

de
de
de
de + 500 €

50 €
100 €
200 €


Je désire recevoir un reçu fiscal pour mon adhésion en tant que bienfaiteur
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Nom-Prénom:
(Organisme)

Adresse:
CP:

Tél:
E-mail:
Profession:

Ville:

Date:

Signature:

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Vous pouvez retourner ce coupon dans une enveloppe avec votre règlement
au 9 rue du Cirque 59000 Lille (chèque à l’ordre d’artconnexion / ou
virement sur le compte ci-dessus).
Nous vous ferons parvenir en retour la carte d’adhérent 2017.

IBAN (international Bank Account Number): FR 76 1562 9027 1500 0422 3834 071
BIC (Bank Identifier Code): CMCIFR2A


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