FORMULAIRE INSCRIPTION RS : REPET : ADH 2017 2018 .pdf


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Titre: FORMULAIRE INSCRIPTION RS / REPET / ADH 2017-2018

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION (ROCKSCHOOL / REPETITION / ADHESION
ROCKSCHOOL

RÉPÉTITION

2017- 2018

ADHÉSION SEULE

NOM ET PRÉNOM :
NOM ET PRÉNOM DU REPRÉSENTANT LÉGAL DE L’ÉLÈVE/ADHERENT (si celui-ci est mineur) :

ADRESSE COMPLETE (de l’élève ou de ses représentants) : …………………………………………………………………………………………………………………

TELEPHONE (plus celui des parents si mineurs - Obligatoire) :
E-MAIL (plus celui des parents si mineurs) :
DATE DE NAISSANCE :
PROFESSION ou NIVEAU D’ÉTUDE ET ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE : ………………………………………………………………………………………………….
Date d’entrée dans l’association en 2017-2018 (Réservé à l’association) :
ANCIEN ADHERENT :

OUI

NON

PAIEMENT : CHEQUE(S) …….. (précisez le nombre de chèques)

ROCKSCHOOL
Cours :

GUITARE

BATTERIE

CLAVIERS

CHANT

BASSE

INITIATION MUSICALE

MAO

Nous ouvrirons des cours de Basse, Initiation Musicale et MAO, en fonction du nombre d’élèves inscrits
Niveau :

NE JOUE PAS

DÉBUTANT

INTERMÉDIAIRE

CONFIRME

Étudiants (Post-Bac) :

OUI

NON

(Justificatif obligatoire)

Demandeur-se d’emplois :

OUI

NON

(Justificatif obligatoire)

AUTRES

(Justificatif obligatoire : quittance de loyer, edf, autres.)

Domicile :

BAYONNE

TARNOS

Plusieurs personnes d’un même foyer fiscal :

OUI

NON

Si oui lesquels ? :
(Justificatif obligatoire : attestation familiale, copie du livret de famille)

• Merci de joindre une photo d’identité, ou de nous l’envoyer par mail : accueil@loco-motive.fr
• Si votre ou vos enfants sont mineurs, veuillez s'il vous plaît nous fournir une autorisation parentale datée et signée de la part des
représentants légaux de l'élève.

SALLES DE RÉPÉTITION
Nom du ou des groupe(s) :
Instrument(s) pratiqué(s) :
Web (site, page facebook, bandcamp, soundcloud, etc) :
Créneaux de répétitions :
JOURS :
HORAIRES :
SALLES :

SIGNATURE :


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