dossier d'inscription .pdf

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DOSSIER D’INSCRIPTION – RAID FAMILLE
Tous les participants doivent obligatoirement fournir un certificat médical de moins
d’1 an d’aptitude à la pratique de la course à pied, du VTT et du canoë.
Dossier d’inscription à retourner complet à l’association #BackToRaid, 4 rue de la Charte,
51160 Ay-Champagne, accompagné du règlement (à l’ordre de #BackToRaid) de :
- 20€ / équipe jusqu’au 31 juillet 2017 ;
- 30€ / équipe du 1 au 18 août 2017, dans la limite de 54 équipes.

ADULTE

ENFANT

Nom : …………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………. Code Postal : ……………
Mail : …………………………………………………………………..
Portable (lors du Raid) : ……………………………………….
Né(e) le : ……………………………………… Age : …….. ans

Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………. Code Postal : …………….
Né(e) le : …………………………………….. Age : ……… ans

Je soussigné : ……………………………………………………….
• dégage l’organisateur de toute responsabilité en
cas d’accident.
• atteste sur l’honneur être capable de nager 25
mètres.
• le responsable légal de chaque participant
déclare pouvoir attester de sa couverture en
responsabilité civile individuelle valide à la date de
l’épreuve.
• autorise la diffusion des images et vidéos prises
dans le cadre du Raid Famille.
• accepte le règlement interne de l’événement.

Je soussigné : ………………………………………………………..
Titre : ……………………………………………………………………
Autorise : ……………………………………………………………..
• à participer au Raid Famille et dégage
l’organisateur de toute responsabilité en cas
d’accident.
• atteste sur l’honneur que mon enfant est
capable de nager 25 mètres.
• déclare pouvoir attester de la couverture en
responsabilité civile individuelle de mon enfant
valide à la date de l’épreuve.
• autorise la diffusion des images et vidéos prises
dans le cadre du Raid Famille.
• accepte le règlement interne de l’événement.

Date et signature

AUTORISATION PARENTALE

Date et signature

ATTESTATION MÉDICALE

ATTESTATION MÉDICALE

Docteur : ……………………………………………………………..
certifie que M ou Mme : ………………………………………
est apte à la pratique du canoë, du VTT et de la
course à pied.
Date, signature et cachet du médecin

Docteur : ……………………………………………………………..
certifie que M ou Mme : ……………………………………..
est apte à la pratique du canoë, du VTT et de la
course à pied.
Date, signature et cachet du médecin



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