Bulletin inscription coureuse 2017 .pdf


Nom original: Bulletin inscription coureuse 2017.pdfTitre: Microsoft Word - Bulletin inscription challenge entreprise 2016 work.docAuteur: Atelier Mac Vincent

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Bulletin d’inscription 2017
Bulletin d’inscription à retourner à votre responsable d’équipe
Madame, merci de compléter informatiquement ce bulletin d’inscription et de le renvoyer
à votre responsable d’équipe.

Nom :
Nom de jeune fille (champs facultatif) :
Prénom :
Date de naissance

(JJ/MM/AAAA)

:

Nationalité :
Adresse :

Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone mobile (+33xxxxxxxxx) :
(Votre numéro de mobile est facultatif. Toutefois, si vous souhaitez recevoir votre résultat par SMS le jour de la course, il
est indispensable de le renseigner.)

Adresse Email (email personnel obligatoire) :
Je participe à La Parisienne pour la 1ère fois : Choisir
Mon niveau

(estimez votre temps de course)

Taille T-Shirt La Parisienne – Reebok

: Choisir

(dans la limite des stocks disponibles)

: Choisir

Catégorie : Choisir
Nom de l’entreprise :
Je fournis la photocopie de mon certificat médical* à mon responsable d’équipe ou la
photocopie de ma licence d’athlétisme (seule licence acceptée).
*Datant de moins d’un an au 10 septembre 2017 avec la mention de « non contre-indication à
la pratique de la course à pied en compétition », obligatoire pour la bonne prise en compte de
l’inscription.

Informations et règlement complet de la course sur http://www.la-parisienne.net


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