Fichier PDF

Partage, hébergement, conversion et archivage facile de documents au format PDF

Partager un fichier Mes fichiers Convertir un fichier Boite à outils PDF Recherche PDF Aide Contact



Fiche sanitaire .pdf


Nom original: Fiche sanitaire.pdf
Auteur: Antoine Harmand

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2013, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 12/06/2017 à 11:10, depuis l'adresse IP 89.157.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 334 fois.
Taille du document: 303 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)









Aperçu du document


Renseignements sanitaires
Cette fiche est valable 1 an pour toutes les activités et sorties de l’association
Parkour Epinal.
Important : Cette fiche est confidentielle. Elle permet de recueillir des
informations utiles pendant le séjour de l’enfant. Merci de la compléter
complètement.
Nom : ………………..
Prénom : …………………
Date de naissance : …/…/……
Garçon
Fille
Groupe sanguin :……………
N° de sécurité sociale : …………………

1- L’ENFANT

2- VACCINATIONS (se référer au carnet de santé)
VACCINS
OBLIGATOIRES

OUI

NON

DATES
DES
DERNIERS
RAPPELS

Diphtérie
Tétanos

VACCINS
RECOMMANDES

DATES

Hépatite B
Rubéole -Oreillons Rougeole
Coqueluche
Autre (préciser)

Poliomyélite
Ou DT Polyo
Ou Tétracoq
BCG

3- RENSEIGNEMENT MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical ? Oui [ ] Non [ ]
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants.
Aucun traitement ne pourra être pris sans ordonnance
RUBEOLE
OUI

NON

COQUELUCHE
OUI

NON

OTITE
OUI

NON

ROUGEOLE
OUI

NON

VARICELLE
OUI

NON

ANGINE
OUI

NON

RHUMATISME
ARTICULAIRE
OUI NON

OREILLONS
OUI

NON

Entourez la bonne réponse
ALLERGIES : ASTHME : Oui

Non

MEDICAMENTEUSE : Oui

ALIMENTAIRE : Oui

Non

AUTRE : ………..

Non

Précisez les causes de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le
signaler) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
INDIQUEZ CI APRES :
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opérations, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS OU DU MEDECIN
Votre enfant porte t il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des
prothèses dentaires etc…Précisez (notamment aux encadrants majeurs)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT
NOM : …………….......

PRENOM : ………………

ADRESSE :………………………………………………………………………………
………………………………….
CODE POSTAL : ……….
TEL FIXE (et portable) DOMICILE : ……………………………..
BUREAU :…………….
N° DE SECURITE SOCIALE : …………………………….

Je soussigné ……………………………………….., responsable légal de l’enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les bénévoles
de PARKOUR EPINAL à prendre (le cas échéant) toutes les mesures
(hospitalisation, traitement médical) rendues nécessaires à l’enfant
Date : ………………

Signature :

Tout changement concernant la situation de l’enfant ou du responsable
légal pendant la saison sportive devra être communiqué aux responsables
de l’association.

Coordonnées de l’association :
Parkour Epinal, 2 rue des Champs Clément 88000 EPINAL
Tel : 0777048810 / Mail : parkourepinal@gmail.com


Fiche sanitaire.pdf - page 1/2
Fiche sanitaire.pdf - page 2/2

Documents similaires


Fichier PDF fiche sanitaire
Fichier PDF formulaire
Fichier PDF fiche sanitaire 3
Fichier PDF fiche sanitaire ddjs juillet aout 2013
Fichier PDF fiche sanitaire
Fichier PDF pdf fsl mai 2009


Sur le même sujet..