Bulletin engagement CC Levens 2017 (1) (1) .pdf


Nom original: Bulletin engagement CC Levens 2017 (1) (1).pdfAuteur: Marie

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2016, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 13/06/2017 à 19:14, depuis l'adresse IP 83.201.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 838 fois.
Taille du document: 324 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


2ème COURSE de CÔTE REGIONALE de LEVENS 08 & 09 juillet 2017
COUPE de FRANCE de la MONTAGNE
CHALLENGE LIGUE P.A.C.A.

Réservé à L’organisation
Date de

Paiement

Groupe

Classe

Numéro

réception

Double
monte avec :

CONCURRENT :
Nom :………………………………………………………..Prénom : ………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………….Code Postal : ………………………….Ville : ……………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………Email : ………………………………………………………………………………………………
N° Licence : ………………………………………………Code ASA : ………………………………………………………………………………………..

CONDUCTEUR :
Nom : ………………………………………………………..Prénom : ………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………..Code Postal : ……………………………Ville :………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………….Email : ……………………………………………………………………………………………..
Permis de conduire : …………………………………Délivré le : ………………………………..Par : ……………………………………………..

VOITURE :
Marque : …………………………………………………..Modèle : ………………………………………………………………………………………....
N° Immatriculation : ………………………………….Année de construction :……………………………………………………………………
Cylindrée Exacte : ……………………………………..Couleur : ………………………………………………………………………………………….
N° Fiche d’homologation : …………………………N° Passeport Technique : ………………………………………………………………..

J’engage mon véhicule dans le GROUPE :

CLASSE :

Engagement avec publicité :
180€
Engagement sans publicité :
360€
Engagement pour les licenciés ASA Antibes ET les féminines : 150€
Mode de paiement :
Chèque à l’ordre du TEAM AUTO RACING LEVENSOIS
A adresser :
ASA ANTIBES 11, Rue d’Alger 06600 ANTIBES
Je déclare en outre avoir pris connaissance de la règlementation des courses de côtes et du règlement
particulier de l’épreuve auxquels j’adhère entièrement
Signature du concurrent

Signature du conducteur

Fait à : ………………………………………..
Le : ………………………………………………

CADRE RESERVE AU COMMISSAIRE TECHNIQUE
Numéro de course
Groupe / Catégorie
Classe
Visa Commissaire
Technique

ATTENTION : Clôture des engagements le : lundi 3 juillet 2017 à minuit


Aperçu du document Bulletin engagement CC Levens 2017 (1) (1).pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)





Documents similaires


bulletin engagement cc levens 2017 1 1
engagement ronde 2012 3
feuille d engagement 2014
bulletin d engagement istres 2015
demande d engagement lauragais 2011
reglement particulier cc levens 2017 avec n 2 1

Sur le même sujet..




🚀  Page générée en 0.009s