Formulaire d'inscription .pdf
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FORMULAIRE INSCRIPTION
SAISON 2017/2018
I. INFORMATIONS GÉNÉRALES
NOM ………………………………………………………………………… PRÉNOM …………………………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE ……………………………………………………. LIEU DE NAISSANCE (ville)……………………………………………….
CATÉGORIE …………… DERNIER CLUB QUITTÉ…………………………………………….et QUELLE SAISON ……………………………….
ADRESSE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VILLE ………………………………………………………………………………………………….. CODE POSTAL …………………………………..
EMAIL: .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TÉLÉPHONE MOBILE (du joueur): …………………………………………………… TÉLÉPHONE FIXE: …………………………………………….
TÉLÉPHONE PÈRE: ………………………………………….…………. TÉLÉPHONE MÈRE ………………………………………………….……….
II. ADHÉSION ET TARIFS
ATTENTION ! Le dossier doit être complet avant d’être rendu. Veuillez de préférence, envoyer les photos et photocopies par mail à l’adresse
suivante: templemarsvendeville.fc.520891@gmail.com avec nom et prénom du joueur.
Documents à remettre avec cette fiche d’inscription:
• la feuille de licence (distribuée avec le dossier d’inscription) entièrement remplie (assurance) et avec le cachet du médecin.
• le règlement de la cotisation, en liquide ou en chèque. (possibilité de régler en 3 fois sans frais).
• une photo couleur (uniquement pour ceux n’ayant pas mise à jour leur photo la saison passée)
• une photocopie de carte d’identité, passeport, recto et verso (Uniquement pour les joueurs n’ayant jamais été inscrits en club).
Catégories
Renouvellement de licence
Nouvelle licence / Changement de club
De U6 au U13
110 €
120 €
De U14 au U19 (+ vétérans)
115 €
125 €
Séniors / Foot Loisir
65 €
75 €
Type de paiement :
ESPÈCE
CHÈQUE
(entourer la réponse)
Facture / Justificatif de paiement :
OUI
NON
(entourer la réponse)
Je soussigné Madame, Monsieur ……………………………..……………… en qualité de …………………….. autorise que les photos de moi /
mon fils / ma fille / (…) prises par le club lors de ces différentes activités soient diffusées sur les réseaux sociaux du FCTV.
III. COMMANDE ÉQUIPEMENT COMPRIS DANS L’OFFRE LICENCE
OFFRE DE U6 À U14
OFFRE DE U15 À U19
SURVETEMENT + CHAUSSETTES
SWEAT + SHORT + CHAUSSETTES
Taille enfant:
TV
XS
S
Taille enfant:
TV
M
L
XL
XS
S
Taille Adulte:
Taille Adulte:
S
M
L
XL
XXL
S
M
M
L
L
XL
XL
XXL
INITIALES: ……………….
INITIALES: ……………….
POINTURE: ………………
POINTURE: ……………..
Prix d’un équipement supplémentaire: 53€
Prix chaussettes supplémentaires: 6,60€
Prix d’un équipement supplémentaire: 53€
Prix chaussettes supplémentaire: 6,60€
