Autorisation parentale pour les mineurs 2017 .pdf


Nom original: Autorisation parentale pour les mineurs 2017.pdfTitre: AAPPMA de REALMONTAuteur: Claude Saali

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AAPPMA de REALMONT
Claude SAALI
Place des boulistes 81120 SAINT LIEUX LAFENASSE Tel : 06.15.75.09.94 ou 05.63.79.16.13

CONCOURS CARNASSIERS DU 7 OCTOBRE 2017
La remise des prix la remise des prix aura lieu à 18h30 à la salle des fêtes
de Réalmont place Henry Dunant. Elle sera suivie d’un apéritif dînatoire.

Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire)
Je soussigné(e)
Mme/ M. : …………………………................… Adresse : ……………….……………….
……………………………………………………………………………………................
Téléphone :……………………………… Mail : ………………………………………….
Autorise mon enfant :
Nom :……………………………….. Prénom :…………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………………….
A participer au Concours de pêche en barque au barrage de la Bancalié le Samedi 7
octobre 2017.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement et accepte que mon enfant reste sous ma
responsabilité pendant toute la durée de la compétition.
Je certifie que mon enfant sait nager et qu’il est couvert par une assurance en
responsabilité civile.
Rappel : Le port du gilet de sauvetage est obligatoire pour tous les mineurs.
J’autorise
Je n’autorise pas
L’AAPPMA de Réalmont et ses partenaires à utiliser les photos et vidéos de mon enfant
dans un but de promotion du loisir pêche dans un cadre non commercial.
Fait à : ……………….le…./…./2017
Signature d’un parent ou du responsable légal
……………………………………………………………………….
A Retourner avec la fiche d’inscription à M. SAALI Claude Place des Bouliste 81120
Saint Lieux Lafenasse


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